STUDENCKIE KOŁO NAUKOWE
przy Oddziale
CHIRURGII OGÓLNEJ I NACZYNIOWEJ

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie


GŁÓWNA

CZWARTKI
CHIRURGICZNE


DZIAŁALNOŚĆ
NAUKOWA


SPOTKANIA

KONTAKT





Zastosowanie szwu mechanicznego w chirurgii jelita grubego

Magdalena Nowak, Sławomir Poletajew
Studenckie Koło Naukowe przy Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
Opiekun Koła: Dr n. med. Tadeusz Mularczyk
Ordynator Oddziału: Doc. Dr hab. n. med. Waldemar Kostewicz
magnowak@gmail.com

HISTORIA SZWU MECHANICZNEGO
Już w 1826 roku belgijski chirurg Henroz próbował w doświadczeniach na psach łączyć ze sobą przecięte jelita za pomocą dwóch specjalnie skonstruowanych do tego celu pierścieni [1]. W 1892 roku amerykański chirurg John B. Murphy przedstawił urządzenie nazywane później od jego imienia spinką lub guzikiem Murphy’ego, przy pomocy którego połączył światło pęcherzyka żółciowego z dwunastnicą [1]. Składało się ono z dwóch przypominających grzybek tulei, które spięte ze sobą zapewniały dobre wywinięcie i przyleganie ścian zespalanych ze sobą narządów, umożliwiając jednocześnie pasaż żółci. Zaczęto je później stosować również w chirurgii żołądka i jelit i niewątpliwie stało się ono pierwowzorem wyprodukowanego przez firmę Davis & Geck w latach 80-tych ubiegłego wieku pierścienia do zespoleń jelitowych, wytworzonego z ulegającego biofragmentacji materiału, znanego pod fabryczna nazwą Valtrac® (Biofragmentable Anastomotic Ring). Za twórcę prototypu powszechnie dziś używanych do zakładaniu szwów mechanicznych staplerów – nazwa pochodzi od angielskiego terminu staple – co oznacza czynność polegająca na spięciu klamrą lub drutem, uważa się węgierskiego chirurga Humera Hultl’a, który w roku 1909 przedstawił pierwszy aparat tego typu i sformułował zasady jego używania [1, 2].
Należy pamiętać o dużym wkładzie w rozwój techniki staplerowej chirurgów ze Związku Radzieckiego. W latach 50-tych XX wieku dysponowali oni kilkoma typami aparatów, w tym również do zespoleń bok do boku z jednoczesnym przecinaniem tkanek, z możliwością wymiany magazynków ze zszywkami oraz aparatem do zespoleń okrężnych, w którym niestety stosowano pojedynczy rząd zszywek [1,2], co wymagało ręcznego uzupełniania zespoleń. Jednak prawdziwy rozkwit szwu mechanicznego dokonał się w Stanach Zjednoczonych na przełomie lat siedemdziesiątych i osiemdziesiątych minionego wieku i wiązał się z wprowadzeniem sprzętu do jednorazowego użytku, zmniejszeniem wagi i rozmiarów staplerów, w których zawsze stosuje się dwa rzędy przemiennie ułożonych zszywek wykonywanych obecnie z tytanu [1, 2]. Od początku lat 80-tych XX wieku techniką staplerową zaczęto się powszechnie posługiwać również w przypadku operacji na jelicie grubym [3].

ZASADY STOSOWANIA SZWU MECHANICZNEGO W CHIRURGII JELITA GRUBEGO
Podczas zabiegów wykonywanych na jelicie grubym, podobnie jak w przypadku innych operacji obowiązują powszechnie uznane w chirurgii zasady Halsteada. Pozwalają one zwiększyć skuteczność stosowanych metod, a jednocześnie zmniejszyć liczbę powikłań. Wykonując zespolenie należy dążyć do możliwie najmniejszego uszkodzenia tkanek, dbać o zachowanie dobrego ukrwienia, szczelności szwu oraz unikać nadmiernego napięcia zbliżonych szwem tkanek, przy jednocześnie odpowiedniej szerokości światła zespolenia. Zachowaniu większości z tych zasad służy stosowanie szwu mechanicznego, który w porównaniu ze szwem tradycyjnym, wydaje się być obarczony mniejszym ryzykiem popełnienia błędu technicznego.

ZALETY I WADY
Zalety szwu mechanicznego:
 umożliwienie wykonania zespolenia w obrębie trudno dostępnych struktur anatomicznych, takich jak dalszy odcinek odbytnicy, dostępny dzięki specjalnej konstrukcji staplerów (np. półksiężycowata główka staplera Contour, Ethicon) [4]
 szczelność szwu - szczególnie ważna w przypadku zespoleń jelitowych; zależna od rodzaju użytego staplera [5]
 stosunkowo niewielka traumatyzacja tkanek, co zostało wykazane na podstawie badania histopatologicznego wycinków, pobranych z rejonu zespolenia [6]
 niewielka łączna masa materiału szewnego pozostającego w polu operacyjnym
 regulowany lub zaprogramowany docisk, identyczny wzdłuż całej linii szwu, co z uwagi na zachowanie ukrwienia, prowadzi do zmniejszenia liczby przypadków martwicy ściany zespalanych narządów [4, 6]
 prostota użycia i ergonomiczna konstrukcja sugerująca użytkownikowi kolejne kroki [4]
 istotnie skrócenie czasu operacji [3, 7, 8, 9]
Szew mechaniczny, w podobieństwie do innych metod postępowania chirurgicznego, obarczony jest również wadami.
 wysoki koszt; za zespolenie wykonane szwem mechanicznym trzeba zapłacić nawet do sześciu razy więcej niż za szew ręczny [10]
 większa niż w przypadku zespolenia ręcznego częstość krwawień z linii szwów
 konieczność ciągłego szkolenia specjalistycznego wynikająca z dokonującego się szybkiego postępu technicznego [11]
 konieczność zapewnienia pełnej gamy rozmiarów dla potrzeb każdej operacji, aby móc zawsze posłużyć się odpowiednim [12], co dodatkowo zwiększa koszt zabiegu.

RODZAJE UŻYWANYCH STAPLERÓW
 stapler skórny – służy do przywrócenia ciągłości powłok skórnych z użyciem pojedynczych zszywek
 stapler liniowy – umożliwia zszycie tkanek podwójnym rzędem zszywek, narzędzie dobierane jest do grubości łączonych tkanek lub ma możliwość regulacji wysokości zamknięcia zszywki
 stapler liniowy z nożem – wyposażony dodatkowo w nóż umożliwiający jednoczesne przecięcie tkanek pomiędzy dwoma podwójnymi rzędami zszywek
 stapler liniowy artykulacyjno-rotacyjny – służy do zespalania tkanek podwójną linią naprzemiennie ułożonych zszywek, posiada możliwość rotacji
 stapler okrężny – szeroko stosowany w zespoleniach jelit typu koniec do końca lub bok do końca, występuje w odmianach prostych i zakrzywionych
 endostaplery – szeroka rodzina staplerów z różnego rodzaju końcówkami roboczymi osadzonymi na smukłych korpusach umożliwiających dostęp przez trokary laparoskopowe [4]

PODSTAWOWE TECHNIKI OPERACYJNE Z WYKORZYSTANIEM SZWU MECHANICZNEGO
 zamknięcie końcowego przekroju żołądka lub jelita (stapler liniowy)
 zamknięcie nacięcia ściany narządu posiadającego światło (stapler liniowy)
 przecięcie narządów posiadających światło z jednoczesnym zamknięciem ich przekrojów (stapler liniowy z nożem)
 zespolenie sposobem bok do boku (stapler liniowy z nożem)
 zespolenie sposobem koniec do końca:
o technika triangulacyjna (stapler liniowy)
o z wykorzystaniem bocznego nacięcia ściany jelita (stapler okrężny)
 zespolenie antyperystaltyczne bok do boku o funkcji takiej, jak zespolenie koniec do końca (stapler liniowy z nożem)
 zespolenie sposobem koniec do boku (stapler liniowy i okrężny)
 zamknięcie naczynia lub oskrzela (stapler liniowy)
 klinowa resekcja miąższu płucnego (stapler liniowy z nożem)

W zależności od liczby użytych do wykonania zespolenia staplerów wyróżnia się techniki jedno-, dwu- lub trzystaplerowe. W przypadku niektórych zespoleń z użyciem staplera okrężnego, niezwykle ważne jest prawidłowe założenie szwu kapciuchowego, którym zaciska się przekrój zespalanego jelita wokół trzpienia głowicy staplera. Zapewnia to objęcie szwem pełnego obwodu jelita. Do założenia tego szwu można użyć specjalnie skonstruowanego w tym celu zacisku [1].

WYBRANE PRZYKŁADY ZASTOSOWANIA SZWU MECHANICZNEGO W CHIRURGII JELITA GRUBEGO
 wycięcie wyrostka robaczkowego
 omijające zespolenie krętniczo-poprzecznicze sposobem bok do boku
 wycięcie prawej połowy okrężnicy z zespoleniem koniec do boku lub bok do boku
 resekcja poprzecznicy z zespoleniem sposobem koniec do końca lub bok do boku
 wycięcie esicy z zespoleniem okrężniczo-esiczym bok do końca
 niska przednia resekcja odbytnicy z zespoleniem koniec do końca
 wytworzenie kolostomii
 wytworzenie zbiornika jelitowego
 operacja hemoroidów (metoda Longo)

STAPLERY W LAPAROSKOPII
Ciągłe poszerzanie wskazań do zastosowania metod laparoskopowych w chirurgii jelita grubego wymusiły rozwój i udoskonalenie techniki szwu mechanicznego tak, aby mógł on być wykorzystany podczas operacji endoskopowych [9, 13]. Ponieważ zastosowanie techniki laparoskopowej wiąże się z mniejszą liczba powikłań i jest lepiej znoszone przez pacjentów, postępowanie takie powinno być według niektórych autorów metodą z wyboru również w przypadku resekcji jelita grubego pod warunkiem zapewnienia radykalności onkologicznej [7]. Staplery są szczególnie użyteczne do wykonania zespoleń w trudno dostępnych miejscach, a z ich zastosowaniem wiąże się mniejsza utrat krwi i ograniczone ryzyko zakażeń. Dodatkową zaletą jest skrócenie czasu operacji (średnio o około 30 minut w porównaniu z laparotomią) [7]. Staplery przystosowane do zabiegów endoskopowych wyposażone są w końcówki robocze o różnej długości z możliwością ich obrotu nawet o 360o [9], co dodatkowo ułatwia posługiwanie się nimi. Zazwyczaj umożliwiają równoczesne cięcie i zszywanie, co zmniejsza liczbę etapów operacji i liczbę koniecznych do jej wykonania przyrządów [12]. Głównym ograniczeniem metody jest wysoka cena jednorazowych narzędzi. Mimo możliwości wymiany zszywek (w zależności od grubości tkanki), stapler powinien być użyty tylko do jednego zabiegu [12].
Ważnym czynnikiem wpływającym na wyniki operacji jest doświadczenie operatora [14].

PODSUMOWANIE
Zgodnie z najnowszymi tendencjami obserwowanymi obecnie w medycynie, również w przypadku chorych, którzy muszą być poddani zabiegom na jelicie grubym, jakość ich życia po operacji ma pierwszorzędne znaczenie. Wielu autorów podkreśla, że obok dążenia do radykalności onkologicznej jest to drugi najistotniejszy cel postępowania terapeutycznego. Ważnym argumentem przemawiającym za stosowaniem szwu mechanicznego jest skrócenie czasu hospitalizacji [15], możliwość wcześniejszego uruchomienia chorych po operacji oraz szybszy powrót do aktywności zawodowej [7]. Od przełomu lat siedemdziesiątych i osiemdziesiątych XX wieku staplery weszły na stałe do standardów postępowania w chirurgii jelita grubego. Przydatność staplerów w chirurgii laparoskopowej dodatkowo poszerza krąg ich zwolenników. Niektóre, początkowo bardzo zachęcające zastosowania szwu mechanicznego, po zebraniu większych doświadczeń, nie są obecnie rekomendowane, jak np. wycięcie hemoroidów metodą Longo [16], a dla wielu ośrodków wysokie ceny staplerów stanowią istotne ograniczenie dla ich użycia. Niemniej należy stwierdzić, że liczba chirurgów posługujących się staplerami stale wzrasta.

Piśmiennictwo
1. Feil W, Lippert H, Lozac’h P, Palazzini G: Atlas of Surgical Stapling. Barth, Heidelberg 2000
2. Góral R: Chirurgia okrężnicy i odbytnicy. PZWL, Warszawa 1993
3. Nowacki M: Chirurgia raka jelita grubego, Med Prakt 2006, 1(65)
4. Badowska Z: Szew mechaniczny. W: Badowska Z (red.): ABC produktów Ethicon i Ethicon Endo-Surgery. Wydawnictwo WM Sp z o.o. 2005
5. Folkesson J, Nilsson J, Pĺhlman L, Glimelius B, Gunnarsson U: The circular stapling device as a risk factor for anastomotic leakage. Colorectal Dis. 2004; 6:275-279
6. Karoń J: Szew mechaniczny. W: Fibak J (red.): Chirurgia dla studentów medycyny PZWL, 2002
7. Reza MM, Blasco JA, Andradas E, Cantero R, Mayol J. Systematic review of laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer. Br J Surg. 2006; 93;8
8. Bell R, Bell P: Zabiegi chirurgiczne dla studentów medycyny. W: Lawrence P (red): Chirurgia ogólna. Urban & Partner; Wrocław 1998
9. Kostewicz W: Sprzęt, narzędzia, szwy i protezy używane w chirurgii laparoskopowej. W: Kostwewicz W (red.): Chirurgia laparoskopowa. PZWL, Warszawa 2002.
10. Valdivieso A, Sarabia S, Pocino R: Is it worth using mechanical sutures in gastric surgery? Acta Chir Belg. 1995; 95 (4): 179-181
11. McCulloch P: Surgical professionalism in the 21st century. Lancet. 2006; 367: 177-181
12. Johnson & Johnson Gateway® Poland: www.jnj.lt/home.
13. Nakamura T, Kokuba Y, Mitomi H: New technique of laparoscopic colectomy with the LAP DISC and a 5-mm flecible scope. Surg Endosc. 2006; 20: 1501-1503
14. Plocek M D, Geisler D P, Glennon E J, Kondylis P. Laparoscopic colorectal surgery in the complicated patients. Am J Surg. 2005; 81
15. Nowacki P. Postępy w chirurgii raka odbytnicy w 2004. Med Prakt. 2005; 1(59)
16. Hetzer F H, Demartines N, Handschin A E, Clavien P. Stapled vs Excision Hemorrhoidectomy. Arch Surg. 2002; 137: 337-340



PUBLIKACJA PRACY:
Anatomia kliniczna i leczenie chirurgiczne nowotworów jelita grubego. Oficyna Wydawnicza Akademii Medycznej w Warszawie 2008.

PREZENTACJA PRACY:
II Czwartek Chirurgiczny – Ogólnopolska Studencka Konferencja Naukowo-Szkoleniowa.
Warszawa, 10 stycznia 2008.
http://czwartkichirurgiczne.wum.edu.pl

NAGRODY:
I m-sce w konkursie na najlepszy wykład II Czwartku Chirurgicznego