STUDENCKIE KOŁO NAUKOWE
przy Oddziale
CHIRURGII OGÓLNEJ I NACZYNIOWEJ

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie


GŁÓWNA

CZWARTKI
CHIRURGICZNE


DZIAŁALNOŚĆ
NAUKOWA


SPOTKANIA

KONTAKT





Operacyjne metody leczenia miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych
Jarosław Wawer
Studenckie Koło Naukowe Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
Opiekun pracy: Dr med. Krzysztof Krępski
Opiekun Koła: Doc Dr hab. med. Waldemar Kostewicz

Wskazaniem do operacyjnego leczenia niedokrwienia kończyn dolnych jest:
- stadium IIb wg Fontaine’a: chromanie przestankowe, które poważnie ogranicza aktywność chorego oraz nie poddaje się leczeniu treningiem marszowym, leczeniu farmakologicznemu, a zabieg wewnątrznaczyniowy nie jest możliwy
- stadium III lub IV wg Fontaine’a: krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych

Operacje
Leczenie operacyjne może polegać na:
- wszczepieniu pomostu omijającego
- sympatektomii
- mechanicznym udrożnieniu tętnic
- amputacji kończyny

Pomostowanie
Ze względu na przebieg i umiejscowienie protezy, pomostowanie możemy podzielić na:
- anatomiczne: aortalno-biodrowe, udowo-podkolanowe, udowo-obwodowe (do t. piszczelowej tylnej lub przedniej lub t. strzałkowej)
- pozaanatomiczne: udowo-udowy (nadłonowy), pachowo-udowy, pomosty prowadzone przez otwór zasłonowy lub po bocz¬nej stronie uda
Do wytworzenia pomostu używa się:
- żyły autologicznej (najczęściej odpiszczelowej) odwróconej lub in situ (walwulotom)
- materiałów sztucznych: politetrafluoroetylenu (PTFE) lub protez dakronowych

Operacja przeszczepu aortalno-dwuudowego lub aortalno-udowego
Tętnicę udową odsłania się z cięcia podłużnego w rzucie pęczka naczyniowego. Jamę brzuszną otwiera się z cięcia pośrodkowego (przeszczep aortalno-dwuudowy) lub z cięcia zaotrzewnowego (przeszczep aortalno-udowy jednostronny). Po wypreparowaniu, aortę brzuszną klemuje
się, a następnie po uprzednim podaniu heparyny, nacina nad rozwidleniem na odcinku 1-2cm. Protezę przycina się i przyszywa do aorty koniec do boku. Podobnie dystalny odcinek protezy wszywa się do boku t.udowej (lub tt. udowych). Zabieg wszczepienia pomostu aortalno-udowego uzupełnia się często zabiegiem profundoplastyki tętnicy głębokiej uda.
Istotne dla celowości operacji jest, aby przepływ z aorty do proksymalnej części protezy oraz przepływ wsteczny w tt. udowych był zachowany (tak by tt. udowe mogły przyjąć krew z wszytej protezy).
Wyniki wczesne operacji są dobre, śmiertelność okołooperacyjna nie przekracza 2-3%(zawał mięśnia sercowego). Wyniki odległe pomostów aortalno-dwuudowych są również dobre: po 5 latach drożność zachowuje 85% przeszczepów , po 10 – 70% , po 20 -55%.

Leczenie pooperacyjne
Leczenie farmakologiczne po rewaskularyzacji jest ustalane indywidualnie, zależnie od stanu klinicznego chorego i najczęściej obejmuje:
- kwas acetylosalicylowy w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepicy pomostu
- tiklopidynę w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepicy pomostów żylnych udowo-podkolanowych i udowo-piszczelowych
- statyny w celu utrzymaniu drożności żylnych przeszczepów udowo-podkolanowych
Rola heparyn drobnocząsteczkowych i doustnych antykoagulantów nie jest ostatecznie ustalona.
Leczenie niefarmakologiczne po rewaskularyzacji:
- trening marszowy
- likwidacja czynników ryzyka

Powikłania po operacjach aorty brzusznej i tętnic kończyn dolnych
Powikłania śródoperacyjne powstają częściej w czasie operacji wykonywanych w jamie brzusznej niż na kończynach. Do najczęstszych należą: ostre zakrzepy, zatory, uszkodzenia naczyń.
Najczęstszymi powikłaniami ogólnymi po operacji są: zaostrzenie choroby wieńcowej i zawał mięśnia sercowego, niewydolność krążenia, niewydolność nerek, niewydolność oddechowa. Do powikłań miejscowych po operacji zalicza się: krwawienia i krwotoki, zatory i zakrzepy protez, niedrożność mechaniczną i porażenną jelit, niedokrwienie okrężnicy esowatej, zakażenie, wytrzewienie.
Najczęściej obserwowanymi powikłaniami odległymi są: niedrożność pomostu na skutek postępu procesu miażdżycowego lub hiperplazji w miejscu zespolenia, tętniaki rzekome, zakażenie przeszczepu, przetoka między protezą a jelitem.

Sympatektomia lędźwiowa
Zabieg polega na wycięciu fragmentu pnia współczulnego wraz z II i III zwojem lędźwiowym. Prowadzi to do rozszerzenia tętniczek (zwłaszcza skóry) i poprawy warunków krążenia obocznego.
Sympatektomię można rozważyć u pacjentów z niedokrwieniem kończyn, u których leczenie rewaskularyzacyjne nie jest możliwe z powodu złego odpływu krwi na obwód lub w wyniku utrzymującego się zakażenia.

Mechaniczne udrożnienie tętnicy (endarteriektomia)
Zabieg polega na operacyjnym udrożnieniu t.udowej powierzchownej i/lub t. głębokiej uda. Techniki te stosowane są w usuwaniu miejscowych zmian miażdżycowych w tętnicach. Polegają na mechanicznym usunięciu blaszki miażdżycowej po uprzednim jej odpreparowaniu od ściany naczynia.

Amputacje kończyn
Amputacje pierwotne – przeprowadzane bez wcześniejszych prób rewaskularyzacji. Wskazaniami do takiego typu operacji są: zaawansowane zmiany niedokrwienne z towarzyszącym zakażeniem lub bólem niemożliwym do opanowania.
Amputacje wtórne – przeprowadzane po uprzednich zabiegach rewaskularyzacyjnych gdy kolejny zabieg rewaskularyzacji nie jest możliwy – najczęściej w wyniku zamknięcia wszystkich głównych naczyń na obwodzie.




PREZENTACJE PRACY:
Studencka Konferencja Naukowo-Szkoleniowa „Anatomiczne uwarunkowania diagnostyki i leczenia miażdżycy”
Warszawa, 31 marca - 1 kwietnia 2007
http://skn.anatomia.ib.amwaw.edu.pl

PUBLIKACJA PRACY:
książka streszczeń konferencji