STUDENCKIE KOŁO NAUKOWE
przy Oddziale
CHIRURGII OGÓLNEJ I NACZYNIOWEJ

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie


GŁÓWNA

CZWARTKI
CHIRURGICZNE


DZIAŁALNOŚĆ
NAUKOWA


SPOTKANIA

KONTAKT





Miażdżycowe niedokrwienie kończyn dolnych: diagnostyka i kwalifikacja do leczenia
Sławomir Poletajew
Studenckie Koło Naukowe Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
Opiekun pracy: Dr med. Krzysztof Krępski
Opiekun Koła: Doc Dr hab. med. Waldemar Kostewicz

Miażdżyca jest najczęstszą przyczyną zwężeń i niedrożności tętnic kończyn dolnych, mogących powodować niedokrwienie kończyn dolnych (NKD). Szacuje się, iż każdego roku do specjalistów chirurgii naczyniowej w Polsce zgłasza się około 40 tysięcy nowych pacjentów z powodu NKD. Ogólna umieralność z powodu NKD przed 50 rokiem życia wynosi ok. 8% u kobiet i ok. 14% u mężczyzn, zaś po 50 roku życia może sięgać nawet 29%.

Badanie podmiotowe
Chromianie przestankowe (intermittent claudication) jest najczęściej kojarzonym z niedokrwieniem kończyn dolnych objawem, jednak występuje tylko u 10-35% chorych. Najczęstsze skargi chorych dotyczą nietypowych bólów kończyny dolnej, w zaawansowanych stadiach NKD ból może mieć charakter spoczynkowy. Bardzo często niedokrwienie kończyny ma przebieg bezobjawowy (20-50% chorych).

Badanie przedmiotowe
Oglądaniem w badaniu fizykalnym unaczynienia kończyny dolnej należy ocenić zabarwienie skóry kończyny oraz ewentualne zmiany wsteczne. Obmacując należy zwrócić uwagę na ucieplenie skóry oraz zbadać tętno na tętnicach udowych, podkolanowych, piszczelowych tylnych i grzbietowych stopy.
Istotnym czynnikiem diagnostyczno-prognostycznym w niedokrwieniu kończyn dolnych jest wartość wskaźnika kostkowo-ramiennego (ABI – ankle-to-brachial index, ABPI - ankle-to-brachial pressure index). Poza obliczeniem wartości ABI, warto przeprowadzić test chromania przestankowego (bieżnia ruchoma). Pozwala to zakwalifikować chorego do odpowiedniego stadium lub kategorii choroby wg klasyfikacji Fontaine’a lub Rutherforda, a tym samym ułatwia planowanie leczenia.

Badania dodatkowe
Współczesna medycyna oferuje bardzo szeroką gamę badań obrazowych tętnic kończyn dolnych, m.in.: obrazowanie z użyciem technik ultrasonograficznych, spiralnej tomografii komputerowej, czy rezonansu
magnetycznego. Arteriografię klasyczną lub cyfrową wykonuje się u chorych, u których planowane jest leczenie operacyjne.

Kwalifikacja do leczenia
Niedokrwienie kończyn dolnych może być leczone zachowawczo lub operacyjnie. Przy kwalifikacji chorych do leczenia ogromne znaczenie ma wynik badań obrazowych naczyń oraz stopień niedokrwienia kończyny wg skali Fontaine’a. Operacja naprawcza wskazana jest w III i IV stopniu niedokrwienia, czasem wykonywana jest u chorych z II stopniem, u których dystans chromania przestankowego znacznie upośledza codzienną aktywność (IIb).

Leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze NKD polega na zapobieganiu chorobom tętnic, leczeniu farmakologicznym i leczeniu chorób współistniejących.
Zapobieganie polega głównie na zmianie trybu życia i diety. Istotne znaczenie ma właściwy profil lipidowy osocza, glikemia i parametry koagulologiczne krwi. Wyniki leczenia poprawia aktywność fizyczna, zmniejszenie masy ciała u chorych otyłych oraz bezwzględne zaprzestanie palenia papierosów.
Leczenie farmakologiczne najczęściej obejmuje podaż leków:
• wazodylatacyjnych: najczęściej pochodne puryn (pentoksyfilina), bencyklan
• antyagregacyjnych: najczęściej kwas acetylosalicylowy i tiklopidyna
• antykoagulacyjnych: najczęściej heparyna, antagoniści witaminy K (acenokumarol)
Leczenie chorób współistniejących jest szczególnie ważne u chorych z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą, czy zaburzeniami krzepnięcia.


Leczenie inwazyjne
W leczeniu inwazyjnym niedokrwienia kończyn dolnych wykonuje się obecnie operacje rekonstrukcyjne i zabiegi wewnątrznaczyniowe. Wybór sposobu leczenia zależy głównie od umiejscowienia i rozległości zmian zwężających światło naczynia.
Leczenie wewnątrznaczyniowe można zaproponować chorym, u których zwężenia naczyń tętniczych mają charakter ogniskowy i są jednopoziomowe. Najczęściej wykonuje się przezskórną angioplastykę balonową (PTA – percutaneous transluminal angioplasty) oraz wszczepienie stentu. W przypadku niedrożności tętnicy zabiegi endowaskularne wykonywane są rzadko (angioplastyka dynamiczna, laserowa).
Jeśli zmiany w naczyniach tętniczych są rozległe, wieloogniskowe, wielopoziomowe, długoodcinkowe lub złożone, leczeniem z wyboru jest operacja. Najczęściej wykonuje się zespolenia omijające (pomostowanie) oraz endarteriektomie. Wyniki tej metody leczenia inwazyjnego są mniej zależne od czynników anatomicznych i klinicznych niż w metodzie wewnątrznaczyniowej.
Martwica niedokrwienna kończyny jest wskazaniem do jej amputacji na poziomie zależnym od umiejscowienia i stopnia zaawansowania zmian.

Niedokrwienie kończyn dolnych stanowi dziś istotny problem kliniczny i społeczny. Rozpoznanie choroby może być opóźnione przez subkliniczny przebieg choroby, jednak zazwyczaj odczuwane dolegliwości mobilizują chorych do wizyty u lekarza oraz podjęcia odpowiedniego postępowania diagnostycznego i leczniczego.




PREZENTACJE PRACY:
Studencka Konferencja Naukowo-Szkoleniowa „Anatomiczne uwarunkowania diagnostyki i leczenia miażdżycy”
Warszawa, 31 marca - 1 kwietnia 2007
http://skn.anatomia.ib.amwaw.edu.pl

NAGRODY:
Nagroda Polskiego Towarzystwa Badań nad Miażdżycą za za najlepszy wykład pierwszego dnia konferencji

PUBLIKACJA PRACY:
książka streszczeń konferencji