STUDENCKIE KOŁO NAUKOWE
przy Oddziale
CHIRURGII OGÓLNEJ I NACZYNIOWEJ

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie


GŁÓWNA

CZWARTKI
CHIRURGICZNE


DZIAŁALNOŚĆ
NAUKOWA


SPOTKANIA

KONTAKT





Etiologia i rozpoznanie krwawienia z przewodu pokarmowego

Anna Różańska, Maciej Wleklik
Studenckie Koło Naukowe przy Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
Opiekun pracy: lek. med. Władysław Wiśniewski
Opiekun Koła: dr n. med. Tadeusz Mularczyk
Ordynator Oddziału: doc. dr hab. n. med. Waldemar Kostewicz
aniarozanska@poczta.onet.pl

Krwawienie z przewodu pokarmowego oznacza wynaczynienie krwi tętniczej lub żylnej do światła przewodu pokarmowego[2]. Liczba hospitalizacji związanych z krwawieniem z przewodu pokarmowego zmniejszyła się w latach 90-tych XXw. (związane jest to ze zmniejszoną liczbą przypadków krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego wynikającą ze skuteczniejszego leczenia choroby wrzodowej), ale śmiertelność pozostaje wysoka i wynosi 5-10% chorych z krwawieniem.

Podział krwawień z przewodu pokarmowego:
  • ze względu na utratę krwi:
    - krwawienia ostre: dzienna utrata krwi przekracza 500ml
    - krwawienia przewlekłe: dzienna utrata krwi wynosi około 50 ml
  • ze względu na umiejscowienie źródła krwawienia:
    - krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP): źródło krwawienia jest zlokalizowane powyżej więzadła Treitza dwunastnicy
    - krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (DOPP): źródło krwawienia jest zlokalizowane poniżej więzadła Treitza

PRZYCZYNY KRWAWIENIA
Etiologia krwawienia z GOPP:
  • wrzód żołądka lub dwunastnicy (50-75%)
  • gastropatia krwotoczna (10-20%)
  • żylaki przełyku i wpustu żołądka (10%)
  • zespół Mallory’ego-Weissa (3-7%) czyli pęknięcia błony śluzowej wpustu w wyniku nasilonych wymiotów; najczęściej u alkoholików, rzadziej u osób dializowanych
  • owrzodzenia przełyku w przebiegu choroby refluksowej
  • rak przełyku lub żołądka
  • uraz przełyku
  • ektazje naczyń odźwiernika u chorych z marskością wątroby (GAVE)- tzw. żołądek arbuzowaty
  • gastropatia wrotna
  • tętniaki : aorty, tętnicy trzustkowo-dwunastniczej lub śledzionowej
  • rozerwanie przełyku (zespół Boerhaaave’a)
  • zaburzenia układu krzepnięcia
  • choroby laryngologiczne:
    - krwawienie z błony śluzowej jamy nosowej
    - krwawienia z jamy ustnej i gardła (owrzodzenia, urazy, stany zapalne, nowotwory)
  • choroby układu oddechowego: stany zapalne, urazy, nowotwory, gruźlica
Etiologia krwawienia z DOPP:
  • guzki krwawnicze odbytu
  • szczelina odbytu
  • zapalenie odbytnicy, owrzodzenia odbytnicy
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne, doustne preparaty potasu[2]
  • infekcyjne choroby zapalne jelit
  • nieswoiste zapalenia jelit
  • polipy okrężnicy i odbytnicy
  • krwawienie po polipektomii endoskopowej
  • uchyłkowatość jelita grubego
  • niedokrwienie jelit (zator, zakrzep)
  • rak jelita grubego
  • żylaki odbytu w przebiegu nadciśnienia wrotnego, kolopatia wrotna
  • nasilone krwawienie z GOPP
  • uchyłek Meckela z ektopową błoną śluzową żołądka
  • endometrioza
  • stany po radioterapii raka prostaty u mężczyzn i nowotworów narządów rodnych u kobiet
  • zaburzenia układu krzepnięcia

POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE
Stwierdzenie objawów krwawienia z przewodu pokarmowego oznacza konieczność intensywnego postępowania diagnostycznego i leczniczego. Należy ocenić stan ogólny i hemodynamiczny chorego oraz ustalić czynniki rokownicze.

Wywiad i badanie przedmiotowe
Pierwszym elementem ustalenia rozpoznania jest wywiad i badanie przedmiotowe (zawsze obowiązuje badanie per rectum!). O krwawieniu z przewodu pokarmowego świadczą:
  • krwawe wymioty (haematemesis): są objawem krwawienia z GOPP; krew jest żywoczerwona lub brązowa(jeśli doszło do kontaktu z kwasami żołądkowymi lub enzymami trawiennymi i hemoglobina uległa oksydacji do hematyny)
  • wymioty fusowate (melaenemesis): następstwo strącania skrzepów krwi i jej degradacji przez kwasy
    {w powyższych przypadkach obowiązuje założenie sondy żołądkowej}
  • smoliste stolce (melaena): konieczna jest obecność co najmniej 50-100ml krwi i jej przebywanie przez 8 godzin w przewodzie pokarmowym; czarne stolce występują również w czasie leczenia preparatami żelaza lub bizmutu
  • krew w stolcu jawna lub utajona (haematochezia): obecność świeżej krwi w stolcu jest najczęściej objawem krwawienia, którego źródło jest położone dystalnie do więzadła Treitza, ale też może wystąpić w wyniku masywnego krwotoku z przełyku, żołądka lub dwunastnicy [3]
  • objawy niedokrwistości ostrej lub przewlekłej: bladość powłok, osłabienie, zawroty głowy, spadek RR, tachykardia, tachypnoe aż do pełnoobjawowego wstrząsu
Badania laboratoryjne
  • morfologia krwi obwodowej: niedokrwistość (normocytarna w krwawieniu ostrym a mikrocytarna niedobarwliwa w przewlekłym)
  • ocena wskaźników krzepnięcia (liczby płytek, czasu protrombinowego i kaolinowo-kefalinowego): wykluczenie zaburzeń układu krzepnięcia
  • test na krew utajoną w kale
Badanie endoskopowe
Badanie endoskopowe ma nie tylko wartość diagnostyczną, ale bardzo często równocześnie leczniczą, pozwalając na zaopatrzenie źródła krwawienia[1]. Zawsze należy zacząć od próby endoskopowego zatamowania krwawienia oraz rozpocząć intensywne leczenie farmakologiczne, polegające na jednorazowym podaniu dożylnym 80mg omeprazolu w bolusie, a później kontynuacji w ciągłym wlewie w dawce 8mg/godzinę przez około 3 dni.
W razie niepowodzenia tych działań należy podjąć leczenie operacyjne.
- ezofagogastroduodenoskopia (panendoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego)
Wziernik z mikrokamerą cyfrową lub światłowodowy jest wprowadzany przez przełyk do żołądka, a następnie do dwunastnicy. Ocenia się wygląd i przekrwienie błony śluzowej, obecność guzów, uchyłków, zwężeń, żylaków, nadżerek, owrzodzeń, blizn powrzodowych. Ważnym elementem badania jest pobranie wycinków do badania histopatologicznego i wykonanie testu ureazowego na obecność Helicobacter pylori.
Można określić obecność i charakter krwawienia wg klasyfikacji Forresta.

Tabela 1 [7]: Klasyfikacja Forresta krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego
TypNasilenie krwawieniaKryteria Leczenie Uwagi
Ikrwawienie aktywne Ia tryskająca krew operacja krwawienie z tylnej ściany opuszki (t.żoładkowo-dwunastnicza )
Ib sączenie krwią endoskopowe elektro- lub fotokoagulacja lub ostrzykiwanie 0,1% Adrenaliną
II niedawno przebyte krwawienie IIa bez widocznego kikuta naczyniowego profilaktyka nawrotów skrzep którego nie można odpłukać silnym strumieniem wody widoczny na dnie niszy
IIb z widocznym kikutem naczyniowym operacja natychmiastowa do 80% niebezpieczeństwo nawrotu krwawienia
IIIbrak krwawieniaIIIa jest potencjalna przyczyna krwawienia profilaktyka nawrotów farmakologicznie
IIIb brak zmianweryfikacja rozpoznania


Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego w ponad 90% przypadków pozwala na zlokalizowanie źródła krwawienia. Do oceny endoskopowej należy przystąpić niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala, starając się jednocześnie ustabilizować stan hemodynamiczny chorego.
Możliwe jest zaopatrzenie źródła krwawienia na drodze elektrokoagulacji termicznej i argonowej, ostrzykiwania adrenaliną, skleroterapii i opaskowania ( w odniesieniu do żylaków przełyku).
- kolonoskopia
Przy dobrym przygotowaniu chorego do badania (oczyszczeniu jelita grubego) możliwe jest dokładne obejrzenie błony śluzowej jelita, obecności polipów, guzów, nadżerek, owrzodzeń, zmian zapalnych, przeprowadzenie ewentualnej polipektomii oraz pobranie wycinków umożliwiających weryfikację rozpoznania i ustalenie dalszego toku postępowania diagnostycznego i leczniczego
- rektosigmoidoskopia, rektoskopia
- badanie kapsułką endoskopową (jelito cienkie) – w krwawieniach utajonych[9,10]; jako jedyna metoda (obok metody podwójnego balonu) pozwalająca na ocenę błony śluzowej jelita cienkiego
- technika podwójnego balonu [8]

Badania obrazowe
  • RTG z kontrastem (zawiesiny barytowej nie należy stosować w przypadku podejrzenia perforacji)
  • wlew doodbytniczy metodą podwójnego kontrastu
  • pasaż i enterokliza (z podwójnym kontrastem) jelita cienkiego
  • USG jamy brzusznej
  • tomografia komputerowa
  • rezonans magnetyczny
  • wybiórcza arteriografia tętnicy trzewnej i tętnicy krezkowej górnej
  • badanie izotopowe z krwinkami czerwonymi znakowanymi technetem
Piśmiennictwo:
1. Baniukiewicz A., Dąbrowski A.: Postępy w endoskopii przewodu pokarmowego 2006– endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego Przegl.Gastr. 2 (6): 289–298
2. Gąsiorowska A. : „Krwawienie z przewodu pokarmowego”(„Choroby wewnętrzne” pod red. prof. dr hab. A. Szczeklika, wyd.I,t.I, rozdz.IIIA.6, 708-710)
3. Porro G.B., Bruno F. : „Ostre krwawienie z przewodu pokarmowego” („Gastroenterologia i hepatologia” pod red. G.B. Porro MD, PhD., wyd I,26-38
4. Toruner M.: Aspirin and gastrointestinal toxicity. Anadolu Kardiyol Derg. 2007 Dec;7 Suppl 2:27-30.
5. Bjorkman DJ, Popp JW JR. Measuring the quality in endoscopy. Gastrointest Endosc 2006; 63 (4 Suppl): 1-2.
6. Cohen J, Safdi MA, Deal SE i wsp. Quality indicators for esophagogastroduodenoscopy. Gastrointest Endosc 2006; 63: 10-5.
7. Czerwiński J. S. :Krwawienie z przewodu pokarmowego (http://www.piwencjusz.republika.pl/prace/praca_krwa/rokowanie_dopp.html)
8. Ross A, Mehdizadeh S, Tokar J, Leighton JA, Kamal A.: Double Balloon Enteroscopy Detects Small Bowel Mass Lesions Missed by Capsule Endoscopy. Dig Dis Sci. 2008 Feb 13
9. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, Fleischer DE, Hara AK, Heigh RI, Shiff AD, Sharma VK.: A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 2005 Nov;100(11):2407-18
10. Jensen TM, Vilmann P, Hendel JW Double balloon endoscopy: a new method for diagnosis and treatment of small bowel diseases. Ugeskr Laeger. 2008 Feb 4;170(6):437-41
11. Aabakken L.: Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.Endoscopy. 2005 Mar;37(3):195-200
12. Schulz HJ, Kinzel F.:Standards in diagnosis and treatment of upper gastrointestinal bleeding. Dtsch Med Wochenschr. 2004 Sep 3;129 Suppl 2:S114-6
13. Bartnik W.: Postępy w gastroenterologii i hepatologii w 2003 roku. MP, 2004; 1-2: 111-126
14. Nowak A., Romańczyk T: Endoskopia przewodu pokarmowego. MP Chirurgia, 2002; 6: 21-25


PUBLIKACJA PRACY:
Krwawienie z przewodu pokarmowego - diagnostyka różnicowa i decyzje chirurgiczne. Oficyna Wydawnicza Akademii Medycznej w Warszawie 2008.

PREZENTACJA PRACY:
III Czwartek Chirurgiczny – Ogólnopolska Studencka Konferencja Naukowo-Szkoleniowa.
Warszawa, 28 lutego 2008.
http://czwartkichirurgiczne.wum.edu.pl