STUDENCKIE KOŁO NAUKOWE
przy Oddziale
CHIRURGII OGÓLNEJ I NACZYNIOWEJ

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie


GŁÓWNA

CZWARTKI
CHIRURGICZNE


DZIAŁALNOŚĆ
NAUKOWA


SPOTKANIA

KONTAKT





Krwawienie w przebiegu choroby hemoroidalnej

Michał Dąbrowski, Sławomir Poletajew
Studenckie Koło Naukowe przy Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
Opiekun pracy: dr n. med. Włodzimierz Perczyński
Opiekun Koła: dr n. med. Tadeusz Mularczyk
Ordynator Oddziału: doc. dr hab. n. med. Waldemar Kostewicz
michaliusz@poczta.onet.pl

Choroba hemoroidalna należy do jednej z najczęstszych chorób odbytu. Ocenia się, że dotyczy ona od ok. 4,4% do 36,4% populacji [1]. Niektórzy autorzy oceniają, że przynajmniej raz w życiu na dolegliwości z nią związane cierpi od ok. 50 do 90% ludzi [2].
Hemoroidy, guzki krwawnicze, krwawnice są to fizjologicznie występujące struktury, składające się tkanki naczyniowej i łącznej, zlokalizowane w warstwie podśluzówkowej górnego piętra (nad linią grzebieniastą) kanału odbytu. Są to twory naczyniowe o budowie jamistej i charakterze połączeń tętniczo – żylnych. W warunkach fizjologicznych wypełnione krwią odgrywają pomocniczą rolę w powstrzymywaniu zawartości (głównie gazowej) odbytnicy. Podczas defekacji dochodzi do ich opróżniania. W stanach przebiegających ze spaczonym odruchem opróżniania pozostają nabrzmiałe a masy kałowe przeciskające się przez górny wylot kanału odbytnicy spychają je przed sobą niszcząc pokrywającą je błonę śluzową. Wówczas w błonie śluzowej powstają ubytki, dochodzi do krwawień a odnawiający się nabłonek przerasta.
Ze względu na topografię anatomiczną hemoroidy możemy podzielić na zewnętrzne oraz wewnętrzne. Granicę podziału wyznacza linia grzebieniasta.

Wystąpienie choroby hemoroidalnej spowodowane jest w głównej mierze podwyższonym ciśnieniem w naczyniach żylnych odbytu lub odbytnicy (splotu naczyniowego okołoodbytniczego) a do głównych czynników za to odpowiedzialnych należą:
 czynnik naczyniowy – zaburzenie odpływu krwi z guzka hemoroidalnego wskutek wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej,
 czynnik mechaniczny – utrudnienie odpływu krwi z guzka na skutek przeszkody mechanicznej w obrębie jamy brzusznej bądź w obrębie samej odbytnicy
 czynnik zapalny (infekcyjny)
Najczęściej występującym objawem choroby jest krwawienie z odbytu w trakcie lub bezpośrednio po oddaniu stolca. Żywoczerwona krew pojawia się w postaci smug na powierzchni stolca, na papierze toaletowym oraz jako niewielka strużka wyciekająca z odbytu tuż po oddaniu stolca. Krwawienie jest zwykle niebolesne, pojawia się niespodziewanie u ludzi zupełnie zdrowych, charakteryzuje się różnym nasileniem oraz okresami remisji i nawrotów. Z biegiem lat krwawienia stają się rzadsze, co wiąże się z postępującym procesem włóknienia podścieliska oraz zmniejszoną przepustowością połączeń tętniczo – żylnych.
Czasem pojawia się ból lub swędzenie okolicy odbytu po oddaniu stolca, ewentualnie śluzowa wydzielina z odbytu. Stany te zazwyczaj przypisuje się wystąpieniu zapalenia guzka krwawniczego, jego uwięźnięcia lub rozwoju zakrzepicy.

Do najczęściej występujących powikłań choroby zaliczamy:
 niedokrwistość z niedoboru żelaza spowodowaną długotrwałą, nadmierną utratą krwi,
 zakrzepicę guzka,
 infekcję bakteryjną lub owrzodzenie guzka.
Podstawowym postępowaniem diagnostycznym w przypadku podejrzenia choroby hemoroidalnej jest przeprowadzenie badania przedmiotowego obejmującego ocenę wizualną zewnętrznych okolic odbytu oraz badanie per rectum.
Do badania uzupełniającego zaliczamy anoskopię – badanie odbytu za pomocą wziernika z zainstalowanym źródłem światła. Ze względu jednak na objawy obserwowane również w chorobach nowotworowych jelita grubego, badaniami zalecanymi są rektoskopia lub sigmoidoskopia z pobraniem wycinków z miejsca podejrzanego do badania histopatologicznego.

Proponowane leczenie choroby hemoroidalnej jest związane ze stopniem jej zaawansowania. Ustanowiona przez Parksa klasyfikacja wyróżnia cztery stopnie zaawansowania:
 stopień I - guzki krwawnicze znajdują się powyżej linii grzebieniastej, nie ulegają wypadaniu
 stopień II - guzki krwawnicze ulegają wypadnięciu poza kanał odbytu w trakcie parcia lub defekacji, ale ulegają samoistnemu cofnięciu
 stopień III - guzki krwawnicze ulegają wypadnięciu poza kanał odbytu w trakcie parcia lub defekacji ale wymagają ręcznego odprowadzenia
 stopień IV - guzki krwawnicze znajdują się stale poza kanałem odbytu i nie udaje się ich odprowadzić. Często tworzą tak zwany zespól hemoroidalno – żylakowy.


W oparciu o przedstawioną klasyfikację Parksa leczenie choroby hemoroidalnej możemy podzielić na:

 stopień I i II:
o postępowanie zachowawcze (odpowiednią, bogatoresztkową dietę zawierającą duże ilości warzyw i owoców, z unikaniem tłuszczów zwierzęcych; wypijanie 8-10 szklanek niegazowanej wody dziennie; redukcja masy ciała u osób otyłych; unikanie nadmiernego parcia na stolec i długiego przebywania na desce klozetowej; aktywność fizyczna)
Ponadto stosuje się również:
- doustne leki przeciwbólowe, przeciwzapalne i wenoprotekcyjne;
- maści i czopki o działaniu przeciwbólowym, znieczulającym (lidokaina, anestezyna), przeciwzapalnym i przeciwświądowym (antybiotyki, steroidy, tlenek cynku, dwutlenek tytanu) oraz ściągającym (tlenek bizmutu, tanina)
- leczenie i zapobieganie zaparć jest natomiast wskazaniem do stosowania środków zmiękczających stolec (parafina plynna, laktuloza).

 stopień II:
o leczenie instrumentalne, (mało inwazyjne):
 podwiązki elastyczne (metoda Barrona);
 sklerotyzacja;
 fotokoagulacja przy użyciu promieniowania podczerwonego;
 krioterapia;
 galwanizacja przerywana.

 stopień III:
o leczenie instrumentalne, (mało inwazyjne):
 podwiązki elastyczne;
 krioterapia;
 wycięcie miejscowe
o leczenie chirurgiczne/operacyjne:
 podwiązywanie tętnic unaczyniających guzki odbytu pod kontrolą Doppler – USG (DGHAL).

 stopień IV:
o leczenie chirurgiczne/operacyjne:
 wycięcie guzków odbytu metodą Milligan’a – Morgan’a (hemoroidektomia otwarta);
 wycięcie guzków odbytu metodą Fergusona (hemoroidektomia zamknięta);
 wycięcie guzków odbytu metodą Longo;
 podwiązywanie tętnic unaczyniających guzki odbytu pod kontrolą Doppler – USG (DGHAL)


ZABIEGI I ICH KRÓTKI OPIS

Skleroterapia - polega na wykonaniu wielu minizastrzyków podśluzówkowo wokół chorego guzka. W naczyniach, z których zbudowane są jego ścianki, powstaje zakrzep. Niedotleniony i niedożywiony guzek odpada. Zabiegu nie można wykonać przy stanie zapalnym w okolicy odbytu lub w jelitach.

Krioterapia (stosowanie aplikatorów niskiej temperatury) - polega na zamrażaniu podstawy guzków w celu wywołania ich lokalnej martwicy i zmniejszenia (coraz rzadziej stosowana);

Fotokoagulacja podczerwienią - polega na wykorzystaniu światła lamp halogenowych, które przenika do błony śluzowej. Wydzielone w ten sposób ciepło niszczy przerośnięte tkanki, pod guzkiem tworzy się blizna, która odcina dostęp krwi i składników odżywczych. Nabrzmiała część hemoroidu obumiera i odpada[3].

Zakładanie podwiązek elastycznych (Metoda Barrona) – polega na założeniu wokół podstawy guzka krwawniczego gumowych podwiązek co prowadzi do zahamowania ukrwienia, martwicy i odpadnięcia guzka.

Galwanizacja przerywana – jest to ukierunkowany prąd elektryczny średniej częstotliwości, wykorzystujący zalety prądu przerywanego przy niezmienionych efektach prądu jednokierunkowego – galwanicznego. Zabieg wykonywany jest narzędziem zwanym Hemoron®[4].

Hemoroidektomia metodą Milligan’a – Morgan’a (najczęściej wykonywana) - tzw. otwarta hemoroidektomia polegająca na wycięciu trzech głównych skupisk guzków krwawniczych, zaszyciu proksymalnej części rany z pozostawieniem nzaszytej części dystalnej (w obrębie anodermy) do gojenia „na otwarto”[5].

Hemoroidektomia metodą Fergusona – tzw. zamknięta hemoroidektomia – w tym zabiegu splot hemoroidalny zostaje oddzielony od pokrywającej go błony śluzowej, a rana zostaje zamknięta pierwotnie z użyciem rozpuszczalnych szwów[6]. Warto nadmienić, że metoda ta jest wykonywana u chorych z intensywnym krwawieniem z guzków.

Wycięcie hemoroidów metodą Longo – polega na wycięciu hemoroidów wraz z okrężnym pierścieniem błony śluzowej za pomocą staplera intraluminarnego. Stosowana jest w leczeniu guzków wewnętrznych, w przypadku choroby hemoroidalnej trzeciego i czwartego stopnia.

Podwiązywanie tętnic unaczyniających guzki odbytu pod kontrolą USG – Doppler (DGHAL, z ang. Doppler – Guided Haemorrhoidal Artery Ligation) – po raz pierwszy opisana w 1995 roku przez Morinaga, jedna z najnowszych metod leczenia polegająca na lokalizowaniu za pomocą aparatu ultrasonografii dopplerowskiej wraz z proktoskopem tętnic zaopatrujących hemoroidy oraz następnie ich wybiórczego podwiązywania.

Masywne krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego dotyczą 20-27 osób na 100 tysięcy rocznie ze wskaźnikiem śmiertelności 4-10% [7]. Śmiertelność wzrasta w przypadku zaawansowanego wieku oraz współistnieniem schorzeń towarzyszących, szczególnie niewydolnością nerek, wątroby, chorobami serca oraz nowotworami złośliwymi [8].
Zmiany odpowiedzialne za krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego spowodowane są głównie przez patologie zlokalizowane w jelicie grubym. Do częstych przyczyn jednak należą również między innymi krwawienia spowodowane chorobą hemoroidalną. Niektóre badania dowodzą, że u 25% chorych zgłaszających się z objawami krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego wykrywana jest ostatecznie choroba hemoroidalna[9].


Piśmiennictwo:
1. Barchnicka A: Choroba hemoroidalna – etiologia, diagnostyka oraz możliwości leczenia zachowawczego; 2006-10-10 www.chirurg.pl.
2. Noszczyk W: Chirurgia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005; tom 2, 909-911.
3. http://hemoroidy.info.pl/?section=patients&action=suffer&id=23.
4. Rusek E: Nieinwazyjna „metoda Hemoron” leczenia choroby hemoroidalnej. Blaski i cienie metody; http://www.volny.cz/nhn/HemoronKatowice%202007.pdf.
5. http://www.hta.pl/dok/2001_oszczednosci.htm.
6. Barchnicka A: Metody operacyjnego leczenia choroby hemoroidalnej. 2006-10-12, www.chirurg.pl.
7. Zuccaro G Jr: Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding; American College of Gastroenterology. Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol 1998;93:1202-8.
8. Longstreth GF;Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol 1997;92:419-24.
8. Lee JS, Rieger NA, Stephens JH, Hewett PJ, Rodda DJ, Lawrence MJ: Six-year prospective analysis of the rectal bleeding clinic at the Queen Elizabeth Hospital, Adelaide, South Australia;ANZ J Surg. 2007 Jul;77(7):553-6.
9. Olewiński R: Guzki krwawnicze odbytu;www.emedica.pl.
10. Tylicki M: Zarys proktologii;PZWL, Warszawa 1972; 83-97.
11. Bielecki K, Dziki A: Proktologia; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000; 120-138


PUBLIKACJA PRACY:
Krwawienie z przewodu pokarmowego - diagnostyka różnicowa i decyzje chirurgiczne. Oficyna Wydawnicza Akademii Medycznej w Warszawie 2008.

PREZENTACJA PRACY:
III Czwartek Chirurgiczny – Ogólnopolska Studencka Konferencja Naukowo-Szkoleniowa.
Warszawa, 28 lutego 2008.
http://czwartkichirurgiczne.wum.edu.pl

NAGRODY:
I m-sce w konkursie na najlepszy wykład III Czwartku Chirurgicznego