STUDENCKIE KOŁO NAUKOWE
przy Oddziale
CHIRURGII OGÓLNEJ I NACZYNIOWEJ

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie


GŁÓWNA

CZWARTKI
CHIRURGICZNE


DZIAŁALNOŚĆ
NAUKOWA


SPOTKANIA

KONTAKT





Zastosowanie techniki laparoskopowej w leczeniu schorzeń urologicznych

Sławomir Poletajew, Jakub Dobruch
Studenckie Koło Naukowe przy Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
Opiekun pracy: prof. dr hab. n. med. Andrzej Borówka
z Kliniki Urologii CMKP, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
Opiekun Koła: dr n. med. Tadeusz Mularczyk
Ordynator Oddziału: prof. dr hab. n. med. Waldemar Kostewicz
slawomir.poletajew@gmail.com


Większość zabiegów diagnostycznych i leczniczych u chorych ze schorzeniami układu moczowo-płciowego wykonuje się z wykorzystaniem metod małoinwazyjnych. Operacje laparoskopowe zajmują wśród nich miejsce szczególne i cieszą się dużym zainteresowaniem wśród urologów.

HISTORIA LAPAROSKOPII W UROLOGII
Pierwsze wziernikowanie jamy otrzewnej wykonano w 1901 roku [1]. Próby zastosowania tej metody diagnostycznej w urologii nastąpiły dopiero 75 lat później. W 1976 r. Cortesi wykonał laparoskopię w celu odnalezienia niezstąpionych jąder [2], zaś Solis-Herruzo w 1977 r. wykorzystał laparoskop w diagnostyce wielotorbielowatości nerek [3].
Obserwowany w drugiej połowie lat 80. XX wieku rozwój laparoskopii operacyjnej objął również urologię. W 1988 r. Sachez de Badajoz wykonał laparoskopową warikocelektomię [4], a Clayman w 1991 r. nefrektomię [5]. W kolejnych latach liczba zastosowań techniki laparoskopowej w leczeniu chorób układu moczowego znacznie wzrosła.
Obecnie metodą laparoskopową wykonuje się szereg zabiegów: nefrektomię radykalną, nefrektomię częściową (NSS), biopsję nerek, podwieszenie nerki, pobranie nerek od dawców żywych, wycięcie pęcherzyków nasiennych, usunięcie uchyłków kielichów nerkowych, leczenie torbieli nerek, pieloplastykę, pielolitotomię, ureterolitotomię, ureterolizę, nefroureterektomię, prostatektomię radykalną, warikocelektomię, limfadenektomię [6]. Ponadto w leczeniu wybranych schorzeń łączy się metodę laparoskopową z klasyczną chirurgią.

MODYFIKACJE ZABIEGÓW LAPAROSKOPOWYCH W UROLOGII
Modyfikacja hand-assisted laparoscopy (HAL) umożliwia chirurgowi wprowadzenie ręki w pole operacyjne poprzez laparotomię. HAL łączy ideę chirurgii małoinwazyjnej z możliwością wykonania oceny palpacyjnej operowanych struktur, pozwala usuwać narządy in toto, stanowi alternatywę dla chirurgii klasycznej wśród operatorów z ograniczonym doświadczeniem w laparoskopii.
Modyfikacja robotic-assisted laparoscopy została zaproponowana głównie z pobudek ekonomicznych. Założeniem jest redukcja liczby członków zespołu operacyjnego do minimum. Zabieg wykonywany jest przez chirurga w asyście jednego lub dwóch robotów. Publikowane wyniki w tej metodzie są zadowalające, choć warto zaznaczyć, iż w przypadku poważnych powikłań śródoperacyjnych asysta drugiego chirurga jest konieczna [7].
Celem poprawy efektu kosmetycznego operacji laparoskopowych opracowano technikę single-port access (SPA). Dzięki zastosowaniu giętkich narzędzi endoskopowych i specjalnego wielokanałowego portu zabieg można wykonać z wykorzystaniem tylko jednego portu. Celem ostatecznej oceny SPA prowadzone są obecnie dziesiątki badań.
Technika NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) jest obecnie najbardziej zaawansowaną techniką małoinwazyjną w chirurgii. NOTES wykorzystuje dostęp operacyjny poprzez naturalne otwory ciała, co pozwala zmniejszyć liczbę lub nawet wyeliminować cięcia skórne. Pierwszy urologiczny zabieg w modyfikacji NOTES wykonano w 2008 roku [8]. Technika ta w urologii jest wciąż nowa, a liczba publikacji na jej temat ograniczona.

OPERACJE LAPAROSKOPOWE W UROLOGII

Nefrektomia
Usunięcie nerki jest jedną z najczęściej wykonywanych operacji urologicznych z wykorzystaniem metody laparoskopowej. W zależności od wskazań operację wykonuje się w następujących modyfikacjach:
  • nefrektomia prosta
    Operacja zarezerwowana jest przede wszystkim dla przypadków łagodnych nowotworów nerki, stanowi również metodę leczniczą u wybranych chorych z dysplastyczną wielotorbielowatością nerek, nadciśnieniem tętniczym nerkopochodnym, krytycznym zwężeniem połączenia miedniczkowo-moczowodowego, nerką niefunkcjonującą, przewlekłym zakażeniem nerki na tle refluksowym.
  • nefrektomia radykalna
    Jest to operacja onkologiczna wykonywana u chorych na raka nerki. Obecnie jedynym kryterium kwalifikacji do operacji laparoskopowej w tej grupie chorych jest doświadczenie operatora i zespołu urologicznego. Niektórzy autorzy za przeciwwskazanie względne do operacji laparoskopowej uważają wymiar nerki większy niż 10cm [9].
  • nefrektomia częściowa (Nephron Sparing Surgery)
    Operacje oszczędzające nerkę wykonywane są u chorych z jedną czynną nerką, z obiema nerkami objętymi procesem chorobowym oraz u wybranych chorych, u których proces patologiczny jest jednostronny, ograniczony, nierozległy.
  • pobranie nerki od dawcy żywego

Wnioski płynące z dotychczasowych badań ukazują wyższość operacji wideochirurgicznych (laparoskopowych i retroperitoneoskopowych) nad metodami otwartej chirurgii. Operacje małoinwazyjne w porównaniu z klasycznymi nie wpływają na wynik leczenia onkologicznego oraz nie zwiększają ryzyka powikłań chirurgicznych, charakteryzują się jednocześnie mniejszą utratą krwi, mniejszym zapotrzebowaniem na leki przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym, skróceniem czasu hospitalizacji i czasu powrotu do pełnej aktywności życiowej. Wśród wad operacji wideochirurgicznych wymieniane są koszty, trudność techniczna oraz czas trwania zabiegów wykonywanych przez urologów będących w okresie nabywania doświadczenia w endoskopii [10, 11, 12].

Nefroureterektomia
Operację usunięcia nerki wraz z moczowodem wykonuje się najczęściej u chorych na raka przejściowonabłonkowego miedniczki i/lub kielichów nerkowych. Innym wskazaniem do takiej operacji może być nieczynna nerka z towarzyszącym odpływem pęcherzowo-moczowodowym. Zabieg składa się z dwóch etapów, wykonywanych z zastosowaniem odmiennego rozmieszczenia portów. Pierwszy obejmuje odcięcie moczowodu od pęcherza moczowego, drugi wypreparowanie nerki i moczowodu oraz ich usunięcie.
Przeprowadzone badania dowodzą, że nefroureterektomia laparoskopowa/retroperitoneoskopowa w porównaniu z klasyczną nie wpływa na wynik leczenia onkologicznego, a jednocześnie oferuje wszystkie zalety zabiegów małoinwazyjnych i charakteryzuje się mniejszą śmiertelnością okołooperacyjną [13, 14, 15].

Prostatektomia
Radykalna operacja usunięcia gruczołu krokowego jest leczeniem z wyboru u chorych na raka ograniczonego do stercza oraz przewidywanym czasie przeżycia dłuższym niż 10 lat [16].
Prostatektomię wykonuje się z dostępu zaotrzewnowego (chirurgia klasyczna lub retroperitoneoskopowa), przezotrzewnowego (chirurgia klasyczna lub laparoskopowa) lub kroczowego (chirurgia klasyczna). Operacja obejmuje wycięcie stercza i pęcherzyków nasiennych oraz zespolenie cewki moczowej z pęcherzem moczowym. Dostęp zaotrzewnowy i przezotrzewnowy umożliwiają ponadto usunięcie węzłów chłonnych biodrowych i zasłonowych.
Operacja laparoskopowa/retroperitoneoskopowa jest znacznie trudniejsza technicznie od operacji klasycznej. Po obu rodzajach interwencji obserwuje się podobny odsetek powikłań (zaburzenia wzwodu, nietrzymanie moczu, zwężenie dróg moczowych), jednak techniki małoinwazyjne zapewniają lepszy dostęp do miednicy mniejszej, lepszą kontrolę marginesu operacyjnego oraz mniejszą utratę krwi. [17, 18, 19].

Limfadenektomia miedniczna
Diagnostyczne wycięcie węzłów chłonnych biodrowych i zasłonowych wykonywane jest u chorych na raka stercza o dużym ryzyku obecności przerzutów regionalnych w celu wyboru optymalnego sposobu leczenia (terapia miejscowa, systemowa lub złożona). Wykorzystanie techniki laparoskopowej pozwala uzyskać tkanki pełnowartościowe z punktu widzenia histologii.
Popularność limfadenektomii miednicznej znacznie zmalała po publikacji badań dowodzących braku korzyści z operacji u chorych z wartościami PSA ?10ng/ml, wynikiem w skali Gleasona ?7 i stopniu zaawansowania cT1-cT2 [20].

Cystektomia
U chorych na raka pęcherza moczowego o stopniu zaawansowania T2NxMx lub wyższym leczeniem z wyboru jest cystektomia radykalna. Zabieg obejmuje usunięcie pęcherza moczowego, węzłów chłonnych biodrowych i zasłonowych oraz gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych u mężczyzn lub macicy z przydatkami i przednią ścianą pochwy u kobiet. Operacja składa się z dwóch etapów: resekcji oraz wytworzenia drogi odprowadzania moczu.
Cystektomia radykalna należy do najbardziej skomplikowanych operacji urologicznych. Wykorzystanie wideochirurgii w tym przypadku wymaga wybitnego doświadczenia w laparoskopii, szczególnie dotyczy to etapu wytworzenia odprowadzenia moczu [6]. Wobec bardzo małej liczby publikacji na temat wyników cystektomii laparoskopowej wydaje się, iż operacja ta wciąż pozostaje w fazie eksperymentalnej.

Warikocelektomia
Patomechanizm niepłodności na tle żylaków powrózka nasiennego.
żylaki powrózka nasiennego (poszerzenie żył splotu wiciowatego)

przekrwienie i niedotlenienie jąder, nadmierne ocieplenie moszny

zmiany degeneracyjne w jądrach

niepłodność
Patomechanizm niepłodności na tle żylaków powrózka nasiennego przedstawia schemat. Wskazaniem do warikocelektomii są: niepłodność, bóle jąder, niedorozwój jądra po stronie żylaków i profilaktyka niepłodności [6].
Alternatywą dla klasycznej operacji wysokiego podwiązania żyły jądrowej, jak i wewnątrznaczyniowej obliteracji jest laparoskopowe zaklipsowanie i przecięcie naczyń jądrowych. Wobec dobrych wyników leczenia, małej liczby poważnych powikłań, krótkiego czasu operacji i ogólnych zalet metod małoinwazyjnych (dolegliwości bólowe, czas hospitalizacji, czas niezdolności do pracy, efekt kosmetyczny), warikocelektomia jest obecnie jedną z najczęściej wykonywanych operacji laparoskopowych w urologii [21, 22].
Ostatnio wzrosła nieznacznie liczba publikacji na temat zastosowania metod mikrochirurgii w leczeniu żylaków powrózka nasiennego. Doniesienia ukazują mniejszy odsetek powikłań po operacjach mikrochirurgicznych w porównaniu z laparoskopowymi, jednakże celem ostatecznej oceny konieczne jest prowadzenie dalszych obserwacji [23, 24].

Pieloplastyka
Zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego powoduje utrudnienie przepływu moczu i zastój w układzie kielichowo-miedniczkowym. Stan ten prowadzi do wodonercza i uszkodzenia miąższu nerki. Leczenie chorych ze zwężeniem połączenia miedniczkowo-moczowodowego najczęściej polega na wycięciu zwężonego odcinka drogi moczowej, rzadziej na korekcji okolicy anatomicznej. Pomimo niekwestionowanej trudności technicznej pieloplastyki laparoskopowej, operacje te są wykonywane coraz częściej z uwagi na korzyści związane z operacjami małoinwazyjnymi [25, 26].
W przypadku zwężeń nawrotowych zazwyczaj wykonuje się zabiegi endourologiczne. Zwężony odcinek rozcinany jest od strony światła drogi moczowej z użyciem narzędzi wprowadzanych drogą wstępującą lub zstępującą [27].

Poszukiwanie jądra brzusznego. Usunięcie jądra brzusznego. Orchidopeksja.
Niezstąpienie jądra do moszny (wnętrostwo) u chłopców po 1 roku życia jest wskazaniem do poszukiwania jądra w przebiegu jądrowodu w kanale pachwinowym i w jamie brzusznej. W tym celu wykonuje się badanie ultrasonograficzne, dokładne badanie przedmiotowe w znieczuleniu ogólnym oraz laparoskopię diagnostyczną. Decyzje lecznicze podejmowane są w zależności od wyniku diagnostyki.
  • Agenezja jądra nie wymaga innych interwencji.
  • W przypadku stwierdzenia prawidłowego jądra lub wnętrostwa obustronnego podejmuje się próby sprowadzenia jądra do moszny (orchidopeksja). Zazwyczaj zabieg pozytywnie wpływa na czynność hormonalną jądra i spermatogenezę, ma również istotne znaczenie psychologiczne. Ponadto orchidopeksja ułatwia wykrycie nowotworu jądra, który w jądrach pierwotnie niezstąpionych występuje znacznie częściej [28]. Operacja wykonywana jest metodą klasyczną lub laparoskopową, w przypadku jąder umiejscowionych wysoko w jamie brzusznej nieraz dwuetapowo. Odsetek satysfakcjonującego umiejscowienia jądra w mosznie bez cech atrofii jądra jest nieznacznie wyższy w przypadku procedury laparoskopowej, sama operacja jest jednak trudniejsza i trwa znacznie dłużej niż operacja otwarta [29, 30].
  • Stwierdzenie jądra hipoplastycznego i anormalnego, wnętrostwo brzuszne jednostronne oraz nieudane próby orchidopeksji ze współistnieniem niedorozwoju jądra są wskazaniem do usunięcia jądra (orchidektomia) [27]. Operacja metodą laparoskopową przynosi dobre wyniki [31].
Kolpoureterosuspensja
Do metod leczenia operacyjnego wysiłkowego nietrzymania moczu należą wszczepienie hydraulicznego zwieracza cewki moczowej, operacje podwieszenia i podparcia cewki moczowej i/lub szyi pęcherza moczowego oraz wstrzyknięcia okołocewkowe. Podwieszenie szyi pęcherza moczowego wykonuje się metodą laparoskopową. Najczęściej stosuje się modyfikację Burcha, polegającą na zeszyciu tkanek okołocewkowych z więzadłem Coopera [6]. Laparoskopowa kolpoureterosuspensja uznawana jest za operację bezpieczną, wymaga krótkiej hospitalizacji, zapewnia szybką rekonwalescencję. Wyniki leczenia są dobre, skuteczność szacowana jest na 82-88 % w obserwacjach 3-5 letnich [32, 33].

Limfadenektomia zaotrzewnowa
U chorych z nienasieniakowatymi zarodkowymi guzami jąder (NZGJ) leczeniem wyjściowym jest orchidektomia, niekiedy odroczona. W przypadku obecności przerzutów regionalnych (stadium II) lub przerzutów odległych (stadium III) konieczne jest leczenie uzupełniające. U 30% chorych bez radiologicznych cech przerzutów regionalnych badanie mikroskopowe węzłów zaotrzewnowych ujawnia rozsiew komórek nowotworowych. Fakt ten uzasadnia diagnostyczną limfadenektomię zaotrzewnową u chorych z NZGJ w klinicznym stadium I choroby z wysokim ryzykiem obecności przerzutów [34].
Analiza korzyści i wad zabiegu stawia limfadnektomię zaotrzewnową w grupie najbardziej kontrowersyjnych operacji urologicznych. Wobec dobrych wyników leczenia chemicznego u chorych w stadium I choroby i częstych powikłań po limfadenektomii szereg autorów zaleca wdrożenie chemioterapii w tej grupie chorych bez badania węzłów chłonnych [35].

Usunięcie torbieli prostej nerki
Większość przypadków torbieli nerek jest bezobjawowa i wymaga jedynie obserwacji. U chorych prezentujących objawy choroby (ból, dyskomfort w okolicy lędźwiowej, nadciśnienie tętnicze) można rozważyć leczenie zabiegowe. Najczęściej w tych przypadkach wykonuje się punkcję przezskórną, która pozwala na ocenę radiologiczną i opróżnienie torbieli oraz ocenę histologiczną i bakteriologiczną pobranego płynu [36]. Alternatywą dla tej metody jest wycięcie torbieli z dostępu przez- lub zaotrzewnowego. Zabieg taki pozwala na wzrokową ocenę nerki oraz biopsję dna torbieli, zapewnia jednocześnie wszystkie zalety metody przezskórnego nakłucia [6].

Ureterolitotomia
Kamienie moczowe zazwyczaj wydalane są samoistnie drogami moczowymi. Wśród metod leczenia zabiegowego dominuje obecnie metoda litotrypsji falami uderzeniowymi generowanymi pozaustrojowo (ESWL). Powszechnie stosowane są również zabiegi endourologiczne – ureterorenoskopia (URS) oraz przezskórna nefrolitotrypsja (PCNL). Operacje wykonywane z dostępu przezotrzewnowego (w tym laparoskopowe) lub zaotrzewnowego są zarezerwowane dla przypadków szczególnych i wykonywane stosunkowo rzadko. Ureterolitotomię laparoskopową wykonuje się zazwyczaj po nieudanych próbach leczenia z zastosowaniem ESWL lub leczenia endourologicznego (złogi zbyt twarde, niedogodnie umiejscowione, kamień ‘wmurowany’ w ścianę moczowodu). Zabieg obejmuje nacięcie moczowodu, usunięcie złogu oraz zamknięcie moczowodu z pozostawieniem w jego świetle stentu [6].


Piśmiennictwo
1. Kelling G.: Die Tamponade der Bauchhöhle mit Luft zur Stillung lebensgefährlicher Intestinalblutungen. Munch Med Wochenschr. 1901;48:1480-3,1535-8
2. Cortesi N, Ferrari P, Zambarda E, Manenti A, Baldini A, Morano FP.: Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy. Endoscopy. 1976;8(1):33-4.
3. Solis-Herruzo JA, Munoz-Yague T.: Laparoscopy in the diagnosis of polycystic kidneys. J Urol Nephrol (Paris). 1977;83(6):369-77
4. Sánchez de Badajoz E, Díaz Ramírez F, Marín Marín J.: Endoscopic treatment of varicocele. Arch Esp Urol. 1988;41(1):15-6
5. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ i wsp: Laparoscopic nephrectomy. N Engl J Med. 1991;324(19):1370-1
6. Sikorski A.: Operacje laparoskopowe w urologii. W: Kostewicz W. (red.): Chirurgia laparoskopowa. PZWL 2002
7. Partin AW, Adams JB, Moore RG, Kavoussi LR.: Complete robot-assisted laparoscopic urologic surgery: a preliminary report. J Am Coll Surg. 1995;181(6):552-7
8. Branco AW, Branco Filho AJ, Kondo W.: Hybrid transvaginal nephrectomy. Eur Urol. 2008;53(6):1290-4
9. Duchene DA, Anderson JK, Cadeddu JA.: Laparoscopic radical nephrectomy. W: Bishoff JT, Kavousii LR. (red.): Atlas of laparoscopic urologic surgery. Saunders Elsevier 2007
10. Rassweiler J, Frede T, Henkel TO, Stock C, Alken P.: Nephrectomy: A comparative study between the transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic versus the open approach. Eur Urol. 1998;33(5):489-96
11. Rassweiler JJ, Stock C, Frede T, Seemann O, Henkel T, Alken P. : Transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in comparison with conventional nephrectomy. Urologe A. 1996;35(3):215-22
12. Cadeddu JA, Ono Y, Clayman RV i wsp.: Laparoscopic nephrectomy for renal cell cancer: evaluation of efficacy and safety: a multicenter experience. Urology. 1998;52(5):773-7
13. McNeill SA, Chrisofos M, Tolley DA.: The long-term outcome after laparoscopic nephroureterectomy: a comparison with open nephroureterectomy. BJU Int. 2000;86(6):619-23
14. Waldert M, Remzi M, Klingler HC, Mueller L, Marberger M.: The oncological results of laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell cancer are equal to those of open nephroureterectomy. BJU Int. 2008 Aug 14
15. Taweemonkongsap T, Nualyong C, Amornvesukit T i wsp.: Outcomes of surgical treatment for upper urinary tract transitional cell carcinoma: comparison of retroperitoneoscopic and open nephroureterectomy. World J Surg Oncol. 2008;6:3
16. Kryst P.: Choroby gruczołu krokowego. W: Borkowski A. (red.): Urologia. PZWL 2006
17. Touijer K, Eastham JA, Secin FP i wsp.: Comprehensive prospective comparative analysis of outcomes between open and laparoscopic radical prostatectomy conducted in 2003 to 2005. J Urol. 2008;179(5):1811-7
18. Raventós Busquets CX, Gómez Lanza E, Cecchini Rosell L i wsp.: Comparison between open and laparoscopic approach in radical prostatectomy. Actas Urol Esp. 2007;31(2):141-5
19. Baumert H, Ballaro A, Dugardin F, Kaisary AV.: Laparoscopic versus open simple prostatectomy: a comparative study. J Urol. 2006;175(5):1691-4
20. Bhatta-Dhar N, Reuther AM, Zippe C, Klein EA.: No difference in six-year biochemical failure rates with or without pelvic lymph node dissection during radical prostatectomy in low-risk patients with localized prostate cancer. Urology. 2004;63(3):528-31
21. Agnifili A, Schietroma M, Carlei F i wsp.: Recurrences, testicular growth and semen parameters after laparoscopic Palomo varicocelectomy. Chir Ital. 2008;60(4):549-54
22. Bebars GA, Zaki A, Dawood AR, El-Gohary MA.: Laparoscopic versus open high ligation of the testicular veins for the treatment of varicocele. JSLS. 2000;4(3):209-13
23. Al-Kandari AM, Shabaan H, Ibrahim HM, Elshebiny YH, Shokeir AA.: Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques: open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: a randomized clinical trial. Urology. 2007;69(3):417-20
24. Al-Said S, Al-Naimi A, Al-Ansari A i wsp.: Varicocelectomy for male infertility: a comparative study of open, laparoscopic and microsurgical approaches. J Urol. 2008;180(1):266-70
25. Simforoosh N, Basiri A, Tabibi A.: A Comparison between Laparoscopic and Open Pyeloplasty in Patients with Ureteropelvic Junction Obstruction. Urol J. 2004;1(3):165-9
26. Tanaka ST, Grantham JA, Thomas JC, Adams MC, Brock JW 3rd, Pope JC 4th.: A comparison of open vs laparoscopic pediatric pyeloplasty using the pediatric health information system database-do benefits of laparoscopic approach recede at younger ages? J Urol. 2008;180(4):1479-85
27. Hanecki R, Ferenz T, Judycki J, Borkowski T.: Wady wrodzone nerek i narządów moczowo-płciowych. W: Borkowski A. (red.): Urologia. PZWL 2006
28. Whitaker RH.: The undescended testis - the risk of malignant degeneration. Monogr Paediatr. 1981;12:104-8
29. Lintula H, Kokki H, Eskelinen M, Vanamo K.: Laparoscopic versus open orchidopexy in children with intra-abdominal testes. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2008;18(3):449-56
30. Abolyosr A.: Laparoscopic versus open orchiopexy in the management of abdominal testis: a descriptive study. Int J Urol. 2006;13(11):1421-4
31. Kucheria R, Sahai A, Sami TA.: Laparoscopic management of cryptorchidism in adults. Eur Urol. 2005;48(3):453-7
32. Hernández Fernández C, De Palacio Espana A, Escribano Patino G, Subirá Ríos D.: Laparoscopic technique in the treatment of stress urinary incontinence. Arch Esp Urol. 2002;55(9):1075-80
33. Ou CS, Rowbotham R.: Five-year follow-up of laparoscopic bladder neck suspension using synthetic mesh and surgical staples. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1999;9(3):249-52
34. Allaf ME.: Laparoscopic Retroperitoneal Lymph Node Dissection. W: Bishoff JT, Kavousii LR. (red.): Atlas of laparoscopic urologic surgery. Saunders Elsevier 2007
35. Rowland RG.: Nonseminomatous Germ Cell Testis Tumors: Management and Prognosis. W: Richie JP, D’Amico AV. (red.): Urologic oncology. Elsevier Saunders 2005
36. Trypens P.: Torbiel prosta nerki. W: Borkowski A. (red.): Urologia. PZWL 2006


PREZENTACJE PRACY:
VI Czwartek Chirurgiczny Konferencja Szkoleniowo-Naukowa, Warszawa 26 lutego 2009


PUBLIKACJA ARTYKUŁU: