STUDENCKIE KOŁO NAUKOWE
przy Oddziale
CHIRURGII OGÓLNEJ I NACZYNIOWEJ

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie


GŁÓWNA

CZWARTKI
CHIRURGICZNE


DZIAŁALNOŚĆ
NAUKOWA


SPOTKANIA

KONTAKT





Zamknięte urazowe uszkodzenia mózgu

Marta Baranowska, Katarzyna Kocznur, Katarzyna Białecka
Studenckie Koło Naukowe przy Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
Opiekun pracy: lek. med. Dariusz Szewczyk
Opiekun Koła: dr n. med. Tadeusz Mularczyk
Ordynator Oddziału: prof. dr hab. n. med. Waldemar Kostewicz


Wypadki komunikacyjne i przemysłowe są jedną z głównych przyczyn urazów czaszkowo-mózgowych. Należy jednak podkreślić, że pomimo zwiększonej częstości zarówno wypadków jak i powstałych w ich wyniku urazów mózgu, śmiertelność z nimi związana znacząco zmalała [1]. Ma to związek z udoskonaleniem diagnostyki i terapii a także organizacji szybkiej pomocy medycznej. Diagnostyka obrazowa, pozwalająca teraz na precyzyjną ocenę stanu pacjenta, zarówno bezpośrednio po wypadku, jak i po upływie czasu od niego, znalazła istotne miejsce w ocenie neurologicznej chorego. Umożliwiła także bardziej precyzyjne określenie charakteru obrażeń doznanych przez pacjenta.
Tradycyjny podział urazów czaszkowo-mózgowych wyróżnia urazy otwarte i zamknięte. W niniejszym rozdziale skupimy naszą uwagę na zamkniętych urazach mózgu.
Ze względu na mechanizm pourazowe uszkodzenia mózgu dzielimy na:
  • pierwotne (wstrząśnienie i stłuczenie mózgu)
  • wtórne (krwawienie śródczaszkowe, obrzęk mózgu wraz z jego powikłaniami oraz pourazowe zakażenia wewnątrzczaszkowe).
Jest to podział tradycyjny, ale funkcjonujący w praktyce klinicznej ze względu na swoją przejrzystość. Nowszy, ogólnie akceptowany i rozpowszechniony podział przedstawia AIS (Abbreviated Injury Scale) [tab.1]
Do oceny stopnia zaburzeń świadomości bardzo przydatna jest skala Glasgow (patrz rozdz. I.). Uzyskanie 7 punktów w tej skali jest wartością graniczną. W przypadku uzyskania powyżej 7 punktów prawdopodobieństwo dobrego lub średniego wyniku leczenia wynosi 90%. Wynik równy lub mniejszy 7 oznacza, że prawdopodobieństwo zejścia śmiertelnego lub przejścia w stan wegetatywny wynosi ponad 50%. Na podstawie skali Glasgow można również ustalić 3 skale rokownicze: 15 – 13 punktów – uszkodzenie niewielkiego stopnia, 12 – 9 punktów – średniego stopnia, 8 i mniej punktów – znacznego stopnia.

Tab. 1. Abbreviated Injury Scale
AIS 0 Uraz niepowodujący zaburzeń świadomości, bez dalszych konsekwencji
AIS 1 Niewielki uraz: uszkodzenie korowo-podkorowe mózgowia, połączone ze zmąceniem świadomości, bez niepamięci pourazowej
AIS 2 Umiarkowany uraz: podobnie jak w stopniu 1, uszkodzenie korowo-podkorowe, połączone ze zmąceniem świadomości i niepamięcią pourazową wsteczną
AIS 3 Poważny uraz: uszkodzenie mózgowia w okolicy korowo-podkorowej, ale również międzymózgowia, połączone z utratą świadomości do 6 h, obciążone w konsekwencji powikłaniami w 35 – 100% i śmiertelnością do 50 %
AIS 4 Ciężki uraz – poziom uszkodzenia mózgowia jak w stopniu 3, połączony z utratą przytomności przez 6 – 24 h, obciążony takimi samymi powikłaniami jak w stopniu 3
AIS 5 Uraz krytyczny: uszkodzenie w okolicy korowo – podkorowej, międzymózgowiu i śródmózgowiu, połączone z utratą przytomności trwającą dłużej niż 24 h, obciążone powikłaniami jak w stopniu 3 i 4
AIS 6 Uraz śmiertelny



WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU (COMMOTIO CEREBRI)
Tradycyjnie pojęcie „wstrząśnienie mózgu” oznacza przejściowe pourazowe zaburzenia czynności mózgu – zwłaszcza pnia – bez widocznych zmian anatomicznych. Obecnie można zaobserwować tendencję do odmiennego pojmowania tego zagadnienia. Niektórzy pod tym pojęciem rozumieją wszystkie następstwa uogólnionego urazu mózgu, poza krwawieniem śródczaszkowym. Terminem tym określa się zatem zarówno przypadki bez uchwytnych zmian anatomicznych, jak i z nimi. Zależnie od nasilenia objawów, a głównie od czasu trwania utraty przytomności, wyróżniane jest wstrząśnienie łagodne, średnie, ciężkie i bardzo ciężkie. Tak rozumiane wstrząśnienie mózgu obejmuje również tradycyjne pojęcie stłuczenia. Przyjmuje się, że wstrząśnienie powstaje na skutek uderzenia pnia mózgu o podstawę czaszki. Wynika to z bezwładnych przemieszczeń mózgu w czasie urazu. Według nowszej terminologii jest to rozlane uszkodzenie aksonów.
Objawy: warunkiem do rozpoznania wstrząśnienia mózgu jest krótkotrwała utrata przytomności. W czasie jej trwania chory jest blady, nie stwierdza się odruchów. Występuje wiotkość kończyn i spadek ciśnienia tętniczego. Po odzyskaniu przytomności (kilka do kilkunastu minut) do objawów często dołączają wymioty, a także bóle i zawroty głowy. Chory ma niepamięć wsteczną, a w niektórych przypadkach może rozwinąć się pourazowy stan pomroczny (znaczne zwężenie świadomości, czasem z współtowarzyszącymi omamami i iluzjami oraz zachowaniem agresywnym) zwyczajowo ustępujący po kilku godzinach.
Zależnie od nasilenia objawów możemy wyróżnić:
  • lekkie wstrząśnienie: utrata przytomności i niepamięć wsteczna do 15 minut
  • średnio ciężkie wstrząśnienie: utrata przytomności powyżej 15 minut
  • ciężkie wstrząśnienie: utrata przytomności i niepamięć wsteczna do 6 godzin
Chory ze wstrząśnieniem mózgu powinien pozostać w szpitalu w celu dalszej obserwacji, powinien leżeć, należy także ograniczyć podawanie płynów. Wskazana jest tomografia komputerowa.

STŁUCZENIE MÓZGU (CONTUSIO CEREBRI)
Stłuczeniem mózgu nazywamy uszkodzenie tkanki mózgowej występujące pod postacią zranienia, rozerwania, drobnych i większych krwawień oraz innych zmian, których wykładnikiem są: AIS=2-5, oraz ocena stanu świadomości w skali Glasgow: GCS=3-8.
Wyróżniamy dwa podstawowe zespoły kliniczne:
  • stłuczenie półkul mózgu (AIS = 2-4; GSC = 5-8)
    Zespół ten charakteryzuje się obecnością objawów ogniskowych w postaci niedowładów, zaburzeń mowy, ataksji, utraty węchu, zaburzeń widzenia. Czasem występują tylko objawy pozapiramidowe – objaw Babińskiego, asymetria odruchów. Utrata przytomności zwykle nie utrzymuje się dłużej niż 6 h.
  • stłuczenie pnia mózgu (AIS = 4-5; GSC = 6-3)
    Głównymi objawami są: długotrwała utrata przytomności z różnymi neurologicznymi cechami uszkodzenia pnia mózgu (zwężenie źrenic ze zniesieniem reakcji na światło, zaburzenia w ustawieniu gałek ocznych, obustronny objaw Babińskiego, wyprostne ustawienie kończyn ) oraz znacznymi zaburzeniami ze strony autonomicznego układu nerwowego (wzrost temperatury, przyspieszenie i niemiarowość oddechu, wzrost ciśnienia tętniczego, nadmierne pocenie się lub przeciwnie).
Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów, po wykluczeniu powikłań uciskowych (tomografia komputerowa). W celu uniknięcia wtórnych powikłań uciskowych, chorzy wymagają stałej obserwacji. Rokowanie jest lepsze w przypadku stłuczenia półkul, ale w ciężkich uszkodzeniach może dojść do encefalopatii, padaczki lub otępienia. W przypadku stłuczenia pnia mózgu śmiertelność sięga aż 90%. Pozostałe przypadki wiążą się prawie zawsze z następstwami. Możliwy jest mutyzm akinetyczny (chory pozostaje ze stale otwartymi oczami, nie wykonuje żadnych ruchów i nie nawiązuje kontaktu z otoczeniem) lub utrwalony stan wegetatywny.

POURAZOWE PRZEKRWIENIE I OBRZĘK MÓZGU (HYPERAEMIA ET OEDEMA CEREBRI)
Przekrwienie i obrzęk stanowią późną reakcję mózgu na doznany uraz. Powodują one nasilenie objawów podmiotowych, a zwłaszcza zaburzeń świadomości oraz objawy ogniskowe. Zwiększają również ciśnienie śródczaszkowe.
Przyczyną przekrwienia jest zaburzenie regulacji nerwowej naczyń, co prowadzi do rozszerzenia łożyska naczyniowego. Mechanizm obrzęku natomiast, polega na zwiększeniu zawartości wody w tkankach mózgu. Przekrwienie ma swój początek w chwili urazu, natomiast obrzęk tkanki mózgowej powstaje po upływie kilku godzin, a ujawnia nawet po kilku dniach.
Objawy: Nasilenie bólów głowy, wymiotów, apatii, senności oraz zwolnienie tętna. Wystąpienie tych objawów stanowi wskazanie do wykonania badań obrazowych, które stanowią podstawę rozpoznania. W przypadku przekrwienia w obrazie CT występuje wzrost gęstości istoty białej o 3 – 4 jednostki Hounsfielda. Obrzęk uwidacznia się jako obniżenie gęstości o ok. 30 jednostek i towarzyszy mu wyraźna zmiana szerokości układu komorowego mózgu spowodowana uciskiem, widoczna w badaniu obrazowym jako „zwężenie”.
Chory powinien leżeć z głową uniesioną o 30 – 40 stopni. Ważne jest utrzymanie skurczowego ciśnienia tętniczego na poziomie 100 – 160 mm Hg. Należy unikać przewodnienia.

POURAZOWY ZESPÓŁ PODMIOTOWY(CEREBRASTENIA POURAZOWA)
Zespół ten również należy do późnych reakcji na przebyty uraz. Występuje on u wielu osób z wstrząśnieniem mózgu. Patogeneza powstawania nie została dotychczas poznana. Uważa się, że może to być reakcja nerwicowa na przebyty uraz. Istnieją też przypuszczenia, że przyczyną tego następstwa urazu są submikroskopowe zmiany organiczne.
Objawy: bóle i zawroty głowy, drażliwość, bezsenność, zaburzenia koncentracji, łatwe męczenie się. Dolegliwości mogą utrzymywać się przez wiele miesięcy, nawet lat. W badaniu podmiotowym zwykle nie uwidacznia się zmian. Badanie EEG wykazuje ogólne spłaszczenie zapisu (niecharakterystyczne), a także w niektórych przypadkach obecność fal theta. Zespół ten należy różnicować z encefalopatią pourazową.

ENCEFALOPATIA POURAZOWA(ENCEPHALOPATHIA POSTTRAUMATICA)
Encefalopatia pourazowa jest to trwałe uszkodzenie tkanek mózgu, które może być spowodowane przez cięższe urazy (stłuczenie mózgu, krwawienie śródczaszkowe).
Obraz kliniczny tej jednostki chorobowej nie jest jednoznaczny. Najczęściej spotyka się tzw. postać prostą lub zwykłą, która jest podobna do cerebrastenii, z różnicami w badaniu neurologicznym, gdzie ujawniają się objawy ogniskowe, a dodatkowo w EEG obserwuje się utrwalone zmiany. Występują również cechy zespołu psychoorganicznego.
Inną odmianą encefalopatii pourazowej jest zespół przedsionkowy, w którym dominują zawroty głowy, a także padaczka pourazowa, pourazowy zespół parkinsonowski oraz dystonia pourazowa (bardzo rzadka).
Leczenie encefalopatii pourazowej jest objawowe. Pacjentom podaje się środki uspokajające, wpływające na metabolizm mózgu, dihydroergotaminę (przy bólach głowy), leki obniżające pobudliwość błędników (np. dimenhydrinat), a także leki przeciwdepresyjne.

PODSUMOWANIE
Do zamkniętych urazów mózgu należą: wstrząśnienie mózgu, stłuczenie mózgu, cerebrastenia pourazowa, pourazowe przekrwienie i obrzęk mózgu oraz encefalopatia pourazowa. Ocena stanu pacjenta po urazie mózgu powinna obejmować ocenę świadomości pacjenta, badanie neurologiczne oraz, o ile to możliwe, badanie obrazowe głowy, które pozwolą określić charakter doznanego urazu, a także jego ciężkość. Jedynie prawidłowo postawiona diagnoza daje szansę na skuteczne leczenie chorego oraz przewidzenie i uniknięcie poważnych powikłań doznanych obrażeń. Ze względu na rolę, jaką odgrywa czas w rokowaniu pacjenta z urazem mózgowym, warta podkreślenia jest potrzeba szybkiego i szerokiego dostępu do badań obrazowych na oddziałach ratunkowych.



Piśmiennictwo
1. Pruszyński B.: Radiologia. Diagnostyka obrazowa, PZWL 2002
2. Semple D, Smyth R, Burns J, Darjee R, McIntosh A.: Grzywa A. (red.): Oksfordzki podręcznik psychiatrii
3. Prusiński A.: Neurologia praktyczna, PZWL 2007
4. Mazur R, Kozubski W, Prusiński A.: Podstawy kliniczne neurologii dla studentów medycyny, PZWL 1998


PREZENTACJE PRACY:
VII Czwartek Chirurgiczny Konferencja Szkoleniowo-Naukowa, Warszawa 2 kwietnia 2009


PUBLIKACJA ARTYKUŁU: