|
STUDENCKIE KOŁO NAUKOWE przy Oddziale CHIRURGII OGÓLNEJ I NACZYNIOWEJ Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie |
|
|
GŁÓWNA CZWARTKI CHIRURGICZNE DZIAŁALNOŚĆ NAUKOWA SPOTKANIA KONTAKT |
Zamknięte urazowe uszkodzenia mózgu Marta Baranowska, Katarzyna Kocznur, Katarzyna Białecka Studenckie Koło Naukowe przy Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie Opiekun pracy: lek. med. Dariusz Szewczyk Opiekun Koła: dr n. med. Tadeusz Mularczyk Ordynator Oddziału: prof. dr hab. n. med. Waldemar Kostewicz Wypadki komunikacyjne i przemysłowe są jedną z głównych przyczyn urazów czaszkowo-mózgowych. Należy jednak podkreślić, że pomimo zwiększonej częstości zarówno wypadków jak i powstałych w ich wyniku urazów mózgu, śmiertelność z nimi związana znacząco zmalała [1]. Ma to związek z udoskonaleniem diagnostyki i terapii a także organizacji szybkiej pomocy medycznej. Diagnostyka obrazowa, pozwalająca teraz na precyzyjną ocenę stanu pacjenta, zarówno bezpośrednio po wypadku, jak i po upływie czasu od niego, znalazła istotne miejsce w ocenie neurologicznej chorego. Umożliwiła także bardziej precyzyjne określenie charakteru obrażeń doznanych przez pacjenta. Tradycyjny podział urazów czaszkowo-mózgowych wyróżnia urazy otwarte i zamknięte. W niniejszym rozdziale skupimy naszą uwagę na zamkniętych urazach mózgu. Ze względu na mechanizm pourazowe uszkodzenia mózgu dzielimy na:
Do oceny stopnia zaburzeń świadomości bardzo przydatna jest skala Glasgow (patrz rozdz. I.). Uzyskanie 7 punktów w tej skali jest wartością graniczną. W przypadku uzyskania powyżej 7 punktów prawdopodobieństwo dobrego lub średniego wyniku leczenia wynosi 90%. Wynik równy lub mniejszy 7 oznacza, że prawdopodobieństwo zejścia śmiertelnego lub przejścia w stan wegetatywny wynosi ponad 50%. Na podstawie skali Glasgow można również ustalić 3 skale rokownicze: 15 – 13 punktów – uszkodzenie niewielkiego stopnia, 12 – 9 punktów – średniego stopnia, 8 i mniej punktów – znacznego stopnia.
WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU (COMMOTIO CEREBRI) Tradycyjnie pojęcie „wstrząśnienie mózgu” oznacza przejściowe pourazowe zaburzenia czynności mózgu – zwłaszcza pnia – bez widocznych zmian anatomicznych. Obecnie można zaobserwować tendencję do odmiennego pojmowania tego zagadnienia. Niektórzy pod tym pojęciem rozumieją wszystkie następstwa uogólnionego urazu mózgu, poza krwawieniem śródczaszkowym. Terminem tym określa się zatem zarówno przypadki bez uchwytnych zmian anatomicznych, jak i z nimi. Zależnie od nasilenia objawów, a głównie od czasu trwania utraty przytomności, wyróżniane jest wstrząśnienie łagodne, średnie, ciężkie i bardzo ciężkie. Tak rozumiane wstrząśnienie mózgu obejmuje również tradycyjne pojęcie stłuczenia. Przyjmuje się, że wstrząśnienie powstaje na skutek uderzenia pnia mózgu o podstawę czaszki. Wynika to z bezwładnych przemieszczeń mózgu w czasie urazu. Według nowszej terminologii jest to rozlane uszkodzenie aksonów. Objawy: warunkiem do rozpoznania wstrząśnienia mózgu jest krótkotrwała utrata przytomności. W czasie jej trwania chory jest blady, nie stwierdza się odruchów. Występuje wiotkość kończyn i spadek ciśnienia tętniczego. Po odzyskaniu przytomności (kilka do kilkunastu minut) do objawów często dołączają wymioty, a także bóle i zawroty głowy. Chory ma niepamięć wsteczną, a w niektórych przypadkach może rozwinąć się pourazowy stan pomroczny (znaczne zwężenie świadomości, czasem z współtowarzyszącymi omamami i iluzjami oraz zachowaniem agresywnym) zwyczajowo ustępujący po kilku godzinach. Zależnie od nasilenia objawów możemy wyróżnić:
STŁUCZENIE MÓZGU (CONTUSIO CEREBRI) Stłuczeniem mózgu nazywamy uszkodzenie tkanki mózgowej występujące pod postacią zranienia, rozerwania, drobnych i większych krwawień oraz innych zmian, których wykładnikiem są: AIS=2-5, oraz ocena stanu świadomości w skali Glasgow: GCS=3-8. Wyróżniamy dwa podstawowe zespoły kliniczne:
POURAZOWE PRZEKRWIENIE I OBRZĘK MÓZGU (HYPERAEMIA ET OEDEMA CEREBRI) Przekrwienie i obrzęk stanowią późną reakcję mózgu na doznany uraz. Powodują one nasilenie objawów podmiotowych, a zwłaszcza zaburzeń świadomości oraz objawy ogniskowe. Zwiększają również ciśnienie śródczaszkowe. Przyczyną przekrwienia jest zaburzenie regulacji nerwowej naczyń, co prowadzi do rozszerzenia łożyska naczyniowego. Mechanizm obrzęku natomiast, polega na zwiększeniu zawartości wody w tkankach mózgu. Przekrwienie ma swój początek w chwili urazu, natomiast obrzęk tkanki mózgowej powstaje po upływie kilku godzin, a ujawnia nawet po kilku dniach. Objawy: Nasilenie bólów głowy, wymiotów, apatii, senności oraz zwolnienie tętna. Wystąpienie tych objawów stanowi wskazanie do wykonania badań obrazowych, które stanowią podstawę rozpoznania. W przypadku przekrwienia w obrazie CT występuje wzrost gęstości istoty białej o 3 – 4 jednostki Hounsfielda. Obrzęk uwidacznia się jako obniżenie gęstości o ok. 30 jednostek i towarzyszy mu wyraźna zmiana szerokości układu komorowego mózgu spowodowana uciskiem, widoczna w badaniu obrazowym jako „zwężenie”. Chory powinien leżeć z głową uniesioną o 30 – 40 stopni. Ważne jest utrzymanie skurczowego ciśnienia tętniczego na poziomie 100 – 160 mm Hg. Należy unikać przewodnienia. POURAZOWY ZESPÓŁ PODMIOTOWY(CEREBRASTENIA POURAZOWA) Zespół ten również należy do późnych reakcji na przebyty uraz. Występuje on u wielu osób z wstrząśnieniem mózgu. Patogeneza powstawania nie została dotychczas poznana. Uważa się, że może to być reakcja nerwicowa na przebyty uraz. Istnieją też przypuszczenia, że przyczyną tego następstwa urazu są submikroskopowe zmiany organiczne. Objawy: bóle i zawroty głowy, drażliwość, bezsenność, zaburzenia koncentracji, łatwe męczenie się. Dolegliwości mogą utrzymywać się przez wiele miesięcy, nawet lat. W badaniu podmiotowym zwykle nie uwidacznia się zmian. Badanie EEG wykazuje ogólne spłaszczenie zapisu (niecharakterystyczne), a także w niektórych przypadkach obecność fal theta. Zespół ten należy różnicować z encefalopatią pourazową. ENCEFALOPATIA POURAZOWA(ENCEPHALOPATHIA POSTTRAUMATICA) Encefalopatia pourazowa jest to trwałe uszkodzenie tkanek mózgu, które może być spowodowane przez cięższe urazy (stłuczenie mózgu, krwawienie śródczaszkowe). Obraz kliniczny tej jednostki chorobowej nie jest jednoznaczny. Najczęściej spotyka się tzw. postać prostą lub zwykłą, która jest podobna do cerebrastenii, z różnicami w badaniu neurologicznym, gdzie ujawniają się objawy ogniskowe, a dodatkowo w EEG obserwuje się utrwalone zmiany. Występują również cechy zespołu psychoorganicznego. Inną odmianą encefalopatii pourazowej jest zespół przedsionkowy, w którym dominują zawroty głowy, a także padaczka pourazowa, pourazowy zespół parkinsonowski oraz dystonia pourazowa (bardzo rzadka). Leczenie encefalopatii pourazowej jest objawowe. Pacjentom podaje się środki uspokajające, wpływające na metabolizm mózgu, dihydroergotaminę (przy bólach głowy), leki obniżające pobudliwość błędników (np. dimenhydrinat), a także leki przeciwdepresyjne. PODSUMOWANIE Do zamkniętych urazów mózgu należą: wstrząśnienie mózgu, stłuczenie mózgu, cerebrastenia pourazowa, pourazowe przekrwienie i obrzęk mózgu oraz encefalopatia pourazowa. Ocena stanu pacjenta po urazie mózgu powinna obejmować ocenę świadomości pacjenta, badanie neurologiczne oraz, o ile to możliwe, badanie obrazowe głowy, które pozwolą określić charakter doznanego urazu, a także jego ciężkość. Jedynie prawidłowo postawiona diagnoza daje szansę na skuteczne leczenie chorego oraz przewidzenie i uniknięcie poważnych powikłań doznanych obrażeń. Ze względu na rolę, jaką odgrywa czas w rokowaniu pacjenta z urazem mózgowym, warta podkreślenia jest potrzeba szybkiego i szerokiego dostępu do badań obrazowych na oddziałach ratunkowych. Piśmiennictwo 1. Pruszyński B.: Radiologia. Diagnostyka obrazowa, PZWL 2002 2. Semple D, Smyth R, Burns J, Darjee R, McIntosh A.: Grzywa A. (red.): Oksfordzki podręcznik psychiatrii 3. Prusiński A.: Neurologia praktyczna, PZWL 2007 4. Mazur R, Kozubski W, Prusiński A.: Podstawy kliniczne neurologii dla studentów medycyny, PZWL 1998 PREZENTACJE PRACY: VII Czwartek Chirurgiczny Konferencja Szkoleniowo-Naukowa, Warszawa 2 kwietnia 2009 PUBLIKACJA ARTYKUŁU: |