STUDENCKIE KOŁO NAUKOWE
przy Oddziale
CHIRURGII OGÓLNEJ I NACZYNIOWEJ

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie


GŁÓWNA

CZWARTKI
CHIRURGICZNE


DZIAŁALNOŚĆ
NAUKOWA


SPOTKANIA

KONTAKT





Laparoskopowa operacja zaopatrzenia przedziurawionego wrzodu żołądka lub dwunastnicy

Maciej Walędziak
Studenckie Koło Naukowe przy Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
Opiekun pracy: lek. med. Jacek Majchrzak
Opiekun Koła: dr n. med. Tadeusz Mularczyk
Ordynator Oddziału: prof. dr hab. n. med. Waldemar Kostewicz
maciej.waledziak@gmail.com


Podejście do choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy w ostatnich latach diametralnie uległo zmianie głównie dzięki poznaniu patomechanizmów prowadzących do powstania owrzodzeń. Leczenie chirurgiczne niegdyś powszechnie stosowane w przypadku niepowikłanej choroby wrzodowej dziś jest w dużej mierze zagadnieniem historycznym. Podstawową metodą leczenia wrzodów jest leczenie farmakologiczne, natomiast leczenie operacyjne zarezerwowane jest jedynie dla przypadków opornych na leczenie zachowawcze oraz dla powikłań choroby wrzodowej takich jak niedrożność, perforacja czy krwawienie z wrzodu.
Najniebezpieczniejszym powikłaniem choroby wrzodowej jest przedziurawienie wrzodu. Występuje u około 10% chorych cierpiących z powodu wrzodów [1]. Do perforacji wrzodu dwunastnicy najczęściej dochodzi u mężczyzn około 45 roku życia i występuje dziesięć razy częściej niż perforacja wrzodu żołądka, która w takim samym odsetku dotyczy mężczyzn i kobiet średnio w wieku około 55 lat [2]. Według wielu autorów najczęstszym umiejscowieniem perforacji jest przednia ściana krzywizny mniejszej żołądka i przednia ściana dwunastnicy. Owrzodzenia umiejscowione na tylnej ścianie nawet, jeśli ulegną przedziurawieniu mają tendencję do samoistnego zamykania w wyniku zlepienia się z sąsiadującymi tkankami.

ROZPOZNANIE
W większości przypadków chorzy podają, iż w przeszłości leczyli się z powodu wrzodów żołądka lub dwunastnicy, jednak zdarza się że perforacja jest pierwszym objawem choroby wrzodowej.
Dla perforacji charakterystyczny jest nagły początek choroby, gwałtowny ból brzucha podobny do "dźgnięcia nożem" pojawiający się wśród pełnego zdrowia. Ból spowodowany jest silnym skurczem mięśni gładkich odźwiernika oraz chemicznym zapaleniem otrzewnej, które powstaje w wyniku wylewania się płynnej zawartości z żołądka lub dwunastnicy. Ból początkowo zlokalizowany w nadbrzuszu stopniowo obejmuje całą jamę brzuszną, może promieniować do łopatki lub barku, występuje przy podrażnieniu środkowej części przepony. Kolejnym objawem jest niezwykle silne napięcie powłok brzusznych, nie spotykane w innych ostrych schorzeniach jamy brzusznej. Mogą także pojawić się nudności i wymioty. W pierwszym okresie objawów stan ogólny chorego jest zły. Chory przyjmuje przymusowe zgięciowe ułożenie ciała, a jego twarz przyjmuje wyraz "twarzy Hipokratesa".
U dużego odsetka chorych w badaniu opukowym jamy brzusznej stwierdza się brak stłumienia wątrobowego, związane jest to z obecnością wolnego gazu pod kopułą przepony. Potwierdzić można to wykonując przeglądowy radiogram jamy brzusznej w pozycji stojącej, na którym widać sierp gazu między wątrobą a przeponą.
Taki obraz pozwala z dużym prawdopodobieństwem wysunąć rozpoznanie perforacji wrzodu, jednakże dokładne zlokalizowanie perforacji jest niemalże niemożliwe aż do momentu otwarcia jamy brzusznej.
U kilku procent chorych może dojść do "oklejenia się" perforacji i wtedy objawy są mniej nasilone, a gaz pod kopuła przepony może być nieobecny.

LECZENIE OPERACYJNE
Przedziurawienie wrzodu jest bezpośrednim wskazaniem do natychmiastowej interwencji chirurgicznej, która ma na celu zlikwidowanie nieszczelności przewodu pokarmowego zanim chemiczne zapalenie otrzewnej ulegnie zakażeniu ze wszystkimi tego następstwami, do stanu septycznego włącznie [3].
Zgodnie z tendencją do stosowania coraz mniej inwazyjnych metod leczenia. Operacja laparoskopowa stała się wspaniałą alternatywą dla klasycznych rozległych operacji przedziurawionego wrzodu. W razie konieczności laparoskopowe zeszycie owrzodzenia może być uzupełnione wagotomią pniową lub wybiórczą.

Przygotowanie do operacji
Należy dążyć, aby operacja rozpoczęła się w czasie 2-6 godzin od przedziurawienia. W okresie przedoperacyjnym niezwykle istotne jest założenie sondy nosowo-żołądkowej w celu odessania nadmiaru treści żołądkowej, która w czasie operacji mogłaby skutecznie zamazać stosunki anatomiczne panujące w jamie brzusznej. W celu złagodzenia drażniącego działania soku żołądkowego celowe jest stosowanie inhibitorów pompy protonowej.
Chory ułożony jest na wznak z odwiedzionymi udami. Operator zajmuje miejsce między nogami chorego, natomiast asysta w zależności od preferencji po jego prawej bądź lewej stronie. Pole operacyjne przygotowane powinno być bardzo szeroko na wypadek konieczności konwersji.

Przebieg operacji
Odmę otrzewnową wykonuje się za pomocą igły Veressa lub metodą na otwarto zwłaszcza, gdy mamy do czynienia z rozległym zapaleniem otrzewnej lub gdy chory przebył poprzednio operacje w obrębie jamy brzusznej.
Pierwszy trokar o średnicy 10 mm, do którego zostanie wprowadzony laparoskop, powinien być umiejscowiony w okolicy pępka. Najlepiej po lewej jego stronie tak, aby w przypadku konwersji rana stanowiła część cięcia środkowego górnego z lewostronnym ominięciem pępka. Po odessaniu nadmiaru płynu i często treści pokarmowej z pola operacyjnego oraz dokładnej ocenie narządów jamy brzusznej kolejno wprowadza się dwa lub trzy trokary w zależności od preferencji i doświadczenia zespołu operacyjnego. Pierwsze dwa trokary umieszcza się odpowiednio po prawej i lewej stronie pępka tak, aby oś ich przejścia przez powłokę brzucha była zgodna z kierunkiem pracy wprowadzanych instrumentów. Dodatkowy czwarty trokar służy do wprowadzenia narzędzia używanego do odsunięcia wątroby i umieszczany jest nieco poniżej lewego łuku żebrowego.
Jeśli perforacja znajduje się na przedniej ścianie żołądka lub dwunastnicy znalezienie jej zazwyczaj nie sprawia trudności. Natomiast, jeżeli otwór znajduje się na tylnej ścianie żołądka konieczne może być przecięcie więzadła żołądkowo-okrężniczego i odessanie treści z torby sieciowej większej. Niekiedy w celu uwidocznienia perforacji konieczne jest podanie barwnika do wcześniej wprowadzonej sondy nosowo-żołądkowej. Przed zamknięciem otworu konieczne jest pobranie wycinków do badania histopatologicznego, najlepiej z brzegów owrzodzenia, celem wykluczenia choroby nowotworowej. Należy również starannie wypłukać światło żołądka lub dwunastnicy. Otwór zamyka się szwem z nici o długim czasie wchłaniania. W zależności od rozległości perforacji oraz sprawności operatora można założyć 2-3 szwy pojedyncze, szew materacowy lub szew "Z". Na miejsce zaszytego przedziurawienia nakłada się fragment sieci większej mocując go pojedynczym szwem.
Najważniejszym momentem operacji jest bardzo dokładne wypłukanie jamy otrzewnej przy pomocy roztworu soli fizjologicznej ogrzanego do temperatury ciała, ewentualnie z dodatkiem antybiotyku. Ważne jest, aby wypłukać jamę otrzewnej z resztek pokarmowych, kwaśnej treści żołądkowej, żółci oraz nalotów włóknika. W czasie płukania pomocna jest zmiana pozycji stołu operacyjnego tak, aby możliwe było wypłukanie wszystkich przestrzeni. Płukanie prowadzi się tak długo, aż płyn odsysany z pola operacyjnego będzie klarowny.
Ostatnim etapem jest sprawdzenie szczelności zaopatrzonego przedziurawienia, kontrola hemostazy i założenie kilku odpowiednio grubych drenów przez otwory po trokarach roboczych. Zaszycie ran w powłokach i założenie opatrunków kończy operację.

Okres pooperacyjny
Należy kontynuować leczenie inhibitorem pompy protonowej. W przypadku stwierdzenia zakażenia H. pylori należy rozpocząć eradykację. Chorego należy uruchomić tak szybko jak to tylko możliwe nawet już kilka godzin po operacji.

Powikłania pooperacyjne
Występują u 5-15% chorych, do najczęstszych należą nieszczelność i powstanie przecieku z wytworzeniem zbiorników płynowych w jamie otrzewnej oraz przetoki [6].

Porównanie wyników operacji klasycznej i laparoskopowej
Od momentu wprowadzenie laparoskopowego zaopatrzenia przedziurawienia wrzodu trawiennego w latach dziewięćdziesiątych XX wieku prowadzonych było wiele badań prospektywnych porównujących tę metodę z klasyczną operacją zamknięcia perforacji owrzodzenia [7, 8, 9, 10, 11].
W większości autorzy uznają przewagę metody małoinwazyjnej, wykazując zmniejszenie odczuwanie bólu pooperacyjnego według skali VAS (visual analog score) [7, 8], skrócenie okresu hospitalizacji [7, 8, 9, 10] czy skrócenie czasu wprowadzenia normalnej diety [9]. Autorzy nie zauważyli natomiast skrócenia czasu operacji wręcz przeciwnie, operacje laparoskopowe średnio trwały dłużej [7, 10]. Według badaczy związane jest to z długą krzywą uczenia się.
Jednak nadal jest zbyt mało godnych zaufania doniesień, które jednoznacznie pomogłyby rozstrzygnąć, jaką metodę postępowania wybrać [11].

LECZENIE ZACHOWAWCZE(tzw. metoda Taylora)
Polega na stałym odsysaniu treści żołądkowej, wdrożeniu żywienia pozajelitowego oraz antybiotykoterapii. Metoda ta stosowana jest jedynie u chorych z dużym ryzykiem około operacyjnym oraz u chorych, którzy nie zgadzają się na leczenie operacyjne.
Śmiertelność w tym przypadku jest dużo wyższa niż w przypadku leczenia operacyjnego i sięga kilkunastu procent.

PODSUMOWANIE
W przypadku podejrzenia przedziurawienia wrzodu żołądka lub dwunastnicy laparoskopia zwiadowcza pozwala postawić jednoznaczne rozpoznanie. W razie konieczności może być kontynuowana jako laparoskopia lecznicza, której celem jest zszycie otworu perforacyjnego, wypłukanie i drenowanie jamy otrzewnej.


Piśmiennictwo
1. Drews M.: Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy. W: Fibak J. (red.): Chirurgia. PZWL 2002.
2. Gedliczka O.: Ostre choroby jamy brzusznej. W: Szmidt J. (red.): Podstawy chirurgii. Medycyna Praktyczna, Kraków 2004.
3. Stanowski E, Bednarczyk J.: Operacje laparoskopowe żołądka i dwunastnicy. W: Kostewicz W (red.): Chirurgia laparoskopowa. PZWL 2002.
4. Budzyński A.: Laparoskopowe zaopatrzenie przedziurawionego wrzodu. Medycyna Praktyczna Chirurgia 2008/01.
5. Frączek M.: Chirurgia żołądka i dwunastnicy. W: Szmidt J. (red.): Podstawy chirurgii. Medycyna Praktyczna, Kraków 2004.
6. Hamby LS.: Perforated gastric and duadenal ulcers: An analysis of prognostic factors. Am. Surg., 1993, 59, 319.
7. Bertleff MJ, Halm JA, Bemelman WA.: Randomized clinical trial of laparoscopic versus open repair of the perforated peptic ulcer: the LAMA Trial. World J Surg. 2009;33(7):1368-73.
8. Siu WT, Leong HT, Law BK.: Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2002;235(3):313-9.
9. Bhogal RH, Athwal R, Durkin D, Deakin M, Cheruvu CN.: Comparison between open and laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease. World J Surg. 2008;32(11):2371-4.
10. Minutolo V, Gagliano G, Rinzivillo C.: Laparoscopic surgical treatment of perforated duodenal ulcer. Chir Ital. 2009;61(3):309-13.
11. Sanabria AE, Morales CH, Villegas MI.: Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005;19;(4).



PREZENTACJE PRACY:
VIII Czwartek Chirurgiczny Konferencja Szkoleniowo-Naukowa, Warszawa 3 grudnia 2009


PUBLIKACJA ARTYKUŁU:
Zastosowanie laparoskopii w leczeniu ostrych schorzeń jamy brzusznej. Oficyna Wydawnicza Warszawskiego Uniwesytetu Medycznego 2009.