STUDENCKIE KOŁO NAUKOWE
przy Oddziale
CHIRURGII OGÓLNEJ I NACZYNIOWEJ

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie


GŁÓWNA

CZWARTKI
CHIRURGICZNE


DZIAŁALNOŚĆ
NAUKOWA


SPOTKANIA

KONTAKT





Chirurgiczne leczenie owrzodeń żylnych

Ewa Malinowska, Sławomir Poletajew, Maciej Walędziak
Opiekun pracy: lek. med. Jacek Majchrzak
Studenckie Koło Naukowe przy Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
Opiekun Koła: Dr n. med. Tadeusz Mularczyk
Ordynator Oddziału: Doc. Dr hab. n. med. Waldemar Kostewicz
malinowska_ewa@wp.pl

Klasyfikacja CEAP rozróżnia następujące postacie kliniczne przewlekłej niewydolności żylnej:
0-zmiany niewidoczne niewyczuwalne
1-teleangiektazje, żyły siatkowe
2-żylaki
3-obrzęk bez zmian skórnych
4-zmiany skórne: przebarwienia, wyprysk, stwardnienie
5-zagojone owrzodzenie
6-czynne owrzodzenie[1].

O owrzodzeniu mówimy w stadium 5 i 6, choć niektórzy autorzy uważają że już w stadium 4.
Owrzodzenia żylne dotyczą 1% światowej populacji dorosłych oraz 5% osób powyżej 65r.ż.[2]. Podstawowym celem leczenia jest zmniejszenie ciśnienia żylnego, zwiększenie przepływu przez mikrokrążenie i tym samym zapewnienie optymalnych warunków do gojenia owrzodeń[3]. Można to osiągnąć wykonując zabiegi na układzie żył powierzchownych, przeszywających, głębokich.


ZABIEGI NA UKŁADZIE ŻYŁ POWIERZCHOWNYCH W LECZENIU OWRZODZEŃ ŻYLNYCH
Przyjmuje się że niewydolność układu powierzchownego jest odpowiedzialna za znaczny odsetek owrzodzeń goleni.. Zjawisko to potwierdzają korzystne wyniki chirurgicznego leczenia żył powierzchownych w przewlekłym procesie gojenia się owrzodzeń.[4,5].

Techniki klasyczne chirurgii żył powierzchownych
1. stripping żyły odpiszczelowej odcinkowy/ całkowity
2. podwiązanie niewydolnego ujścia odpiszczelowo-udowego
3. podwiązanie żyły odpiszczelowej z obliteracją
4. podwiązanie żyły odpiszczelowej z miejscową flebektomią
5. flebektomia bez usunięcia żyły odpiszczelowej
6. podwiązanie niewydolnego ujścia odstrzałkowo-podkolanowego z usunięciem niewydolnej żyły odstrzałowej

Chirurgia żyły odpiszczelowej
Wskazaniem do strippingu ż. odpiszczelowej jest jej żylakowate poszerzenie
(powyżej 8 mm) oraz obecność refleksu III-IV stopnia. Stripping można wykonać przy użyciu metalowej sondy wielorazowego użytku lub sondy wewnętrznej zaopatrzonej na jednym z końców w oczko lub tuleję, przez które przeprowadza się pień żyły.
Inną metodą jest inwersja, opisana przez Van der Strichta. Technika ta polega na wprowadzeniu grubej nici do światła naczynia i wynicowaniu żyły przez pociąganie. Zaletą tej metody jest zmniejszenie urazu włókien nerwowych czuciowych oraz dróg chłonnych. Wadą natomiast – możliwość przerwania żyły w miejscu odejścia dużych obocznic.

Chirurgia żyły odstrzałkowej
Część autorów ogranicza operację do podwiązania żyły w znacznej odległości jej ujścia. Operacja taka jest szybka lecz nie w pełni radykalna. Inni natomiast uważają za niezbędne podwiązanie żyły na poziomie ujścia. Wymaga to szerszego rozpreparowania z podwiązaniem wszystkich dopływów oraz ochroną przebiegających naczyń chłonnych i tętniczych. Usunięcie żyły odstrzałkowej ogranicza się często do wycięcia jej bliższej części tzn. od połączenia odstrzałkowo-udowego do miejsca ustania refluksu. Preparując okolice dołu podkolanowego można napotkać niewydolną ż. udowo-podkolanową, wymagającą usunięcia. Równie ważną strukturą są żyły bliźniacze. Stanowią one istotną przyczynę powstawania żylaków i zawsze wymagają starannego zaopatrzenia. Przeoczenie ich grozi szybkim nawrotem żylaków.

Flebektomia
Wskazaniem do jej wykonania są:
1. żylaki pniowe (z wyjątkiem przypadków z niewydolnością połączenia odpiszczelowo-udowgo)
2. żylaki z pni żylnych dodatkowych
3. żylaki siateczkowate
4. żylaki grzbietu stopy
5. niewydolne perforatory
Przed podjęciem decyzji o flebektomii ważne jest wykluczenie niewydolności połączenia odpiszczelowo-udowego i odstrzałkowo-udowego. W przeciwnym bądź razie obserwuje się szybki nawrót żylaków.

Techniki alternatywne
1. Metoda „3S” – przecięcie z obliteracją, w którym do światła żyły podaje się roztwór jodu. Wskazania: -brak zgody na proponowane leczenie operacyjne
- niewydolność żyły odpiszczelowej i refluks w ujściu odpiszczelowo-udowej
- szerokość żyły powyżej 8 mm[6].
2. Skleroterapia – polega na zamknięciu światła naczynia za pomocą roztworów chemicznych wstrzykniętych do jego wnętrza. Środki te wywołują skurcz naczyniowy, miejscową reakcję zapalną, prowadzącą do rozplemu włóknika z hialinizacją, aż do całkowitego zarośnięcia światła. Metoda ta jest mało obciążająca dla chorego. Ma to zastosowanie zwłaszcza u osób starszych, dla których zabieg klasyczny jest zbyt obciążający[7,8].
3. Metoda CHIVA – zasadą tej metody jest zmiana niekorzystnych warunków hemodynamicznych, które wpływają na powstawanie żylaków. Polega na miejscowym podwiązaniu lub wycięciu niewydolnej żyły. W znacznym odsetku przypadków po zabiegu pozostają resztkowe żylaki.[9,10]
4. Transiluminacyjna mechaniczna flebektomia – polega na mechanicznym usunięciu żylaków. Transiluminator uwidacznia żylaki następnie elektryczny resektor po wessaniu żylaka, rozkawałkowuje go i usuwa. Technika może być użyta do usunięcia żylaków w bliskim sąsiedztwie owrzodzeń, ponieważ pozwala na wykonanie nacięć z dala od zmiany.
5. Zamknięcie żyły odpiszczelowej przy użyciu cewnika generującego faleradiowe lub terapii laserowej – metoda ta służy do endowaskularnego zamknięcia ż. odpiszczelowej. Fale radiowe/ wiązka laserowa uszkadzają śródbłonek naczynia. Skuteczność w 5-letniej obserwacji oceniana jest na ok. 90%[11,12].
6. Krioobliteracja i kriostripping – metoda wykorzystująca niskie temperatury (ok. -80st) do bezpośredniego uszkodzenia lub wynicowania żylakowato zmienionego naczynia. Oziębienie tkanki wywołuje zjawisko wirtyfikacji, czyli rodzaju krystalizacji wody zawartej w komórkach. Powoduje nieodwracalne uszkodzenie struktury żylnej i w konsekwencji zarastanie jej światła.

Optymalnym leczeniem niewydolności ż. powierzchownych pozostaje wysokie podwiązanie niewydolnego ujścia odpiszczelowo-udowego wraz z dopływami, stripping ż.odpiszczelowej i usunięcie żylaków metodą drobnych nacięć skóry[13]. Skuteczność chirurgicznego leczenia niewydolności żył powierzchownych wg różnych opracowań ocenia że w okresie 5-letniej obserwacji występuje 25-64% nawrotów a przyczyną tego jest pozostawiona niewydolność odpiszczelowo-udowa.


ZABIEGI NA UKŁADZIE ŻYŁ PRZESZYWAJĄCYCH W LECZENIU OWRZODZEŃ ŻYLNYCH
Niewydolność perforatorów jest jedną z przyczyn powstawania zmian skórnych, często łączy się z chorobą układu powierzchownego i/lub układu głębokiego. Aktualnie czynne owrzodzenie jest wskazaniem do operacyjnego podwiązania perforatorów[14].

Metody klasyczne
1. Operacja Cocketta
2. Operacja Lintona
3. Operacja Feldera
Wobec rozwoju technik małoinwazyjnych metody te dziś mają niewielkie zastosowanie.

SEPS- podpowięziowa endoskopowa operacja na żyłach przeszywających
Wyróżnia się techniką jedno- i dwukanałową. Większość tego typu zabiegów uzupełniania jest usunięciem refluksu układu powierzchownego m.in. strippingiem żyły odpiszczelowej. W metodzie tej cięcia wykonuje się w bezpiecznej odległości od owrzodzenia, po wykonaniu odmy podpowięziowej i wprowadzeniu kruroskopu możliwe jest zaklipsowanie i przecięcie niewydolnego perforatora. W porównaniu z metodami klasycznymi obserwuje się istotne zmniejszenie powikłań miejscowych oraz skrócenia okresu hospitalizacji. Wygojenie z 5-letnim okresem bez nawrotu osiąga się u 90% pacjentów bez niewydolności ż.głębokich, a 75-80% z niewydolnością układu głębokiego. Średni czas wygojenia wynosi 6 tygodni[15,16].


ZABIEGI NA UKŁADZIE ŻYŁ GŁĘBOKICH W LECZENIU OWRZODZEŃ ŻYLNYCH
Do tego typu zabiegów kwalifikuje się 5-7% chorych ze stopniem 4-6 niewydolności wg CEAP. Celem leczenia jest odbudowa wydolnej funkcji zastawek, zmniejszenie ciśnienia żylnego, poprawa sprawności pompy mięśniowej, Istnieje szereg metod chirurgicznego leczenia niewydolności żył głębokich. Do najczęściej wykonywanych należą:
1. Walwuloplastyka – wskazaniem do tego zabiegu jest niewydolność zastawek w żyłach udowych. Plastykę można wykonać sposobem wewnętrznym ( nacięcie ściany żyły i zbliżeniu szwami płatków zastawek) oraz zewnętrzną ( nie otwiera się światła naczynia a zakłada się szwy fałdujące zastawki od zewnątrz żyły poprzez spoidło zastawek[17].
2. Banding – na odcinek żyły z niewydolnymi zastawkami nakłada się mankiet zwężający, który zmniejsza średnicę naczynia i umożliwia wydolne zamykanie się zastawek. Według różnych autorów sukces kliniczny osiąga się u ok. 70-80% chorych[18].
3. Transpozycja żył – zalecana u chorych z niewydolnymi zastawkami żyły udowej przy wydolności zastawki w ż. odpiszczelowej oraz głębokiej uda. Polega na zespoleniu odcinka bliższego ż. odpiszczelowej z zastawkami z ż. udową lub ż. udową z ż. głęboką uda. Do tych zabiegów kwalifikują się chorzy z 5 i 6 stopniem zaawansowania CEAP, u których metody leczenia tradycyjnego okazały się nieskuteczne[19].
4. Przeszczepianie zastawek żylnych – najbardziej rozpowszechniona metoda, znalazła zastosowanie m.in. u chorych z niewydolnymi zastawkami ż. podkolanowej oraz z zespołem pozakrzepowym. Polega na pobraniu odcinka ż. pachowej lub ramiennej z wydolnymi zastawkami i wszczepieniu do ż. udowej poniżej ujścia ż. głębokiej uda.
5. Zabiegi wewnątrznaczyniowe – polega na poszerzeniu lub udrożnieniu żyły z/bez wszczepiania stentu. Metodę tę stosuje się u chorych z zakrzepicą ż. biodrowej, u których doszło do odcinkowego zwężenia oraz wystąpienia zmian troficznych skóry, żylaków, obrzęków. Wg opublikowanych prac wyleczenie uzyskano u 90% pacjentów ze zmianami w ż.biodrowej, natomiast ze zmianami poniżej więzadła pachwinowego dobre wyniki uzyskuje się u 50%[20,21].

Leczenie chirurgiczne powinno usuwać przyczynę niewydolności oraz nadciśnienia żylnego. Zazwyczaj są to zabiegi na układzie ż. powierzchownych i przeszywających, rzadziej głębokich. Leczenie chirurgiczne jest podstawowym sposobem usuwania przyczyn i następstw przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych.

Piśmiennictwo
1. Noszczyk W.: Chirurgia; PZWL; tom 2; 606-607
2. Jankŭnas J., Samsanavicius D., Pundzius J., Rimdeika R.: The influence of the applied metod of treatment upon the Speer of healing of venosus leg ulcers and patent’s quality of life; Przegląd Flebologiczny 2004; 12(3); 101-107
3. Oszkinis G: Leczenie ran trudno gojących się; Blackhorse; 192
4. Shami SK., Sarin S.: Chronic venosus insufficiency disease; Scurr JH 1997; Int J Angiol 1;6:30-48
5. Sethia KK. Dark SG 1994: Long saphenosus incompetaneas a cause of venosus ulceration; Br J Surg 6;81:754-755
6. Vin F, Chleir F, van Clefs JF, Allured FA (1994) Evaluations d`une nouvelie technique ambulatoire de traitement des vortices associates section et sclerotherapie des Sapphires internes de gros caliber; phebologie 3; 47: 237-246
7. Kachle B, Leng K (2004) Efficacy of sclerotherapie in varicose veins-a prospective, blinded, placebo – controlled study. Dermatol Surg 5;30:723-728
8. Ciostek P, Martanowska A, Michalak J, Górski G (2004) Obliteracja żyły odpiszczelowej pianą uwalnianą z cewnika wewnątrzżylnego. Pol Przegląd Chirurgiczny 1;76: 1156-1164
9. Franceschi C (1992), La cure hemodynamique de l’insuffisance veineuse en ambulatoire (CHIVA) J. Mal Vasc 4;17:291-300
10. Rose SS, Ahmed A (1986) Some thoughts on the etiology of varicose veins. Int J Cardiovasc Surg 5;27:534-543
11. Min RJ, Zimmet SE, Isaacs MN, Forrestal MD (2001) Endovenous lasser treatment of the incompetent graeter saphenous vein. J Vasc Int Radiol 10;12:1167-1171
12. Kabnick LS, Merchout RF (2002) Twelve and twenty-four month follow up after endovascular obliteration of saphenous vein reflux – areport from multicenter registry. Phebology 17;1:17-24
13. Siren S, Scurr JH, Coleridge Smith PD (1992) Assessment of stripping the long saphenous vein in the treatment of primary varicose veins. Br J Surg 9;79:889-893
14. Bergann JJ 1993: New developments in the surgical treatment of venosus disease, Cardiovascular Burgery 6;1:624-631
15. Gloviczki P, Bergon JJ, Rhodes JM, Canton UG (1999) Mid term results of endoscopic perforator vein interruption of chronic venous insufficiency. Lessons learned from North American Subfascial endoscopic perforator surgery registry. The North America Study Group J. Vax Surg 3;29:489-502
16. Elias SN (1999) Subfascial endoscope perforator burgery (SEPS) – 25 causes, lessons learned. Contempt Surg 3:55:265-269
17. Gloviczki p, Yao JS 2003: Kliniczny przewodnik chorób żył. Wytyczne Amerykańskiego forum żylnego. α-medica Press, Bielsko-Biała
18. Kamilli S, Guarnera G 1994: External Banding valvuloplasty of the superficial femoral tein n the treatment of primary deep valvular incompetence, Int Angiol 4;13:218-222
19. Ciostek P, Noszczyk W., Cambou-Prokopowicz S, Plagnol P 1996: Chirurgiczne formowanie autogennej zastawki żyły udowej z kikuta żyły odpiszczelowej wielkiej, Polski Przegląd Chirurgiczny 68:1272-1276
20. Perrin M 1994: Current role of surgery in chronic venosus disease, Chirurgie 10;120:589-591



PUBLIKACJA PRACY:
Leczenie ran przewlekłych. Oficyna Wydawnicza Akademii Medycznej w Warszawie 2008.

PREZENTACJA PRACY:
IV Czwartek Chirurgiczny – Ogólnopolska Studencka Konferencja Naukowo-Szkoleniowa.
Warszawa, 10 kwietnia 2008.
http://czwartkichirurgiczne.wum.edu.pl