STUDENCKIE KOŁO NAUKOWE
przy Oddziale
CHIRURGII OGÓLNEJ I NACZYNIOWEJ

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie


GŁÓWNA

CZWARTKI
CHIRURGICZNE


DZIAŁALNOŚĆ
NAUKOWA


SPOTKANIA

KONTAKT





Diagnostyka przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych

Agnieszka Surowiecka, Sławomir Poletajew
Studenckie Koło Naukowe przy Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
Opiekun pracy: lek. Jacek Majchrzak
Opiekun koła: lek. Dariusz Szewczyk
Ordynator Oddziału: prof. dr hab. n. med. Waldemar Kostewicz


Najczęstszą przyczyną przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych (PNKD) jest miażdżyca tętnic obwodowych. W Polsce każdego roku notowanych jest 30000 nowych zachorowań. Wśród innych przyczyn PNKD wymieniane są epizody zakrzepowo-zatorowe, zapalenia, tętniaki. Ponadto PNKD bywa powikłaniem urazów, zespołów uciskowych oraz wad wrodzonych.
W 20-50% przypadków przebieg PNKD jest bezobjawowy [1]. Charakterystyczne objawy rozwijają się powoli, co wynika z dużej rezerwy czynnościowej ukrwienia tętniczego kończyn dolnych. Dolegliwości zależą od umiejscowienia zmian w tętnicach, długości zamkniętego odcinka naczynia, liczby zajętych poziomów oraz stopnia rozbudowy sieci krążenia obocznego. Zazwyczaj chorzy zgłaszają skargi dopiero wówczas, gdy średnica naczynia zmniejszona jest o ponad 50% [1].

SYMPTOMATOLOGIA
Pierwszym wyraźnie zauważalnym objawem choroby jest chromanie przestankowe, czyli bolesne kurcze mięśni łydki występujące po przejściu określonego dystansu. Dyskomfort umiejscawia się poniżej miejsca zwężenia tętnicy, pojawia się powtarzalnie po stałym i określonym wysiłku fizycznym, zmusza chorego do zatrzymania się. Charakterystyczne jest samoistne ustępowanie dolegliwości po kilku minutach odpoczynku. Objaw jest zgłaszany przez ok. 40% chorych [1]. Warto zaznaczyć, że chorzy mają tendencję do zaniżania rzeczywistego dystansu chromania. Ok. 80% chorych podaje krótszy dystans od obiektywnie sprawdzonego [2]. Dolegliwości najczęściej dotyczą mięśni łydki, mogą jednak pojawić się także na wysokości biodra (zmiany aorty brzusznej i tętnic biodrowych). Chromanie stopy występuje w niedrożności tętnic obwodowych. Tylko 1/5 chorych z chromaniem przestankowym będzie wymagało interwencji chirurgicznej.
Krążenie oboczne zapewnia ukrwienie w spoczynku, jednak w zakresie niewielkiego wysiłku mięśniowego zapotrzebowanie tkanek na tlen nie jest pokrywane w dostatecznym stopniu. Hipoksja uruchamia beztlenową glikolizę w mięśniach. Powstają mleczany, spada pH w mięśniach, pobudzane są receptory bólowe. W komórkach dochodzi do zmian zwyrodnieniowych mitochondriów i odnerwienia aksonalnego. Zanikają włókna mięśniowe i zmniejsza się udział szybko kurczących się włókien. Śródbłonek naczyń już we wczesnym okresie rozwoju zmian miażdżycowych wytwarza mniej tlenku azotu i cząsteczek adhezyjnych. Istnieją dowody, że CRP (C- reactive protein), białko ostrej fazy, stymuluje wytwarzanie i oksydację NO. Dochodzi do zaburzenia homeostazy, a nadmierna produkcja NO hamuje enzymy produkujące EDRF (endothelium-derived relaxing factor) [3]. U chorych z PNKD zauważono linijną zależność między podwyższonym poziomem CRP w surowicy i ciężkością objawów klinicznych. Stymulowane są procesy zapalne i krzepnięcia. Zaburzenia reologiczne krwi pogarszają przepływ przez naczynia włosowate. Ostatecznie pogłębiony deficyt tlenu w tkankach wywołuje bóle spoczynkowe.

POSTACIE PNKD
W zależności od poziomu upośledzenia drożności wyróżnia się cztery postaci PNKD. Najczęstsza jest postać udowo-podkolanowa (70% chorych) dotycząca tętnicy udowej powierzchownej w obrębie kanału przywodzicieli. Dobre warunki krążenia obocznego gałęziami tętnic głębokich uda i tętnicy podkolanowej zmniejszają dolegliwości bólowe przy chodzeniu. Dla zespołu Leriche’a -postaci aortalno-brzusznej- charakterystyczne są bóle uda i pośladków, osłabienie siły mięśni kończyn dolnych, zaburzenia wzwodu. Niedrożność tętnic obwodowych często współistnieje z cukrzycą lub chorobą Bürgera. Czwartą postać stanowią zmiany wielopoziomowe.

BADANIE FIZYKALNE
W badaniu przedmiotowym kończyn dolnych oglądaniem można stwierdzić zmiany zabarwienia skóry. Najczęściej stwierdza się bladość i miejscowe zasinienie dystalnych odcinków palców. Charakterystyczny jest objaw skarpetkowy, polegający na przedłużającym się zblednięciu skóry stopy po uniesieniu kończyny oraz pojawiającym się po pewnym czasie zasinieniu. Na skórze kończyn dolnych pojawiają się zmiany troficzne w postaci ścieńczenia i suchości skóry, przebarwień, utraty owłosienia, zaniku tkanki podskórnej. W przebiegu PNKD dochodzi do upośledzenia gojenia ran, powstawania owrzodzeń i ognisk martwicy, szczególnie w dystalnych partiach kończyn.
Badaniem palpacyjnym można stwierdzić brak bądź asymetrię tętna na tętnicach kończyn dolnych. Rutynowo bada się tętno na tętnicach: grzbietowej stopy, piszczelowej tylnej, podkolanowej, udowej.
Osłuchując duże naczynia tętnicze kończyn dolnych słyszalny bywa szmer lub mruk skurczowy, związany z turbulentnym przepływem krwi w miejscu zwężenia. Gdy przepływ w tętnicy jest całkowicie zablokowany nie stwierdza się zmian osłuchowych.
Wskaźnik kostkowo-ramienny ABI (ankle-brachial index) jest podstawowym badaniem w diagnostyce PNKD. Dopplerowski detektor fali ciągłej (ślepy Doppler) pozwala wykryć przepływ w tętnicy położonej dystalnie od miejsca założenia mankietu - na tętnicy piszczelowej tylnej lub grzbietowej stopy. Mankiet wypełnia się powietrzem do ciśnienia powodującego ustanie przepływu w tętnicy, a następnie powoli wypuszcza się powietrze. Powrót przepływu w tętnicy możliwy jest po zrównaniu ciśnienia w mankiecie z ciśnieniem skurczowym. Prawidłowo ciśnienie skurczowe na wysokości kostki jest o 12- 24 mmHg wyższe niż ciśnienie zmierzone na tętnicy ramiennej. Dzieląc obie wartości otrzymujemy wskaźnik ABI (norma 0,9-1,15). ABI 0,7-0,9 świadczy o obecności zwężenia, ABI poniżej 0,6 odpowiada krytycznemu niedokrwieniu. Stopień obniżenia ABI zależy od poziomu i stopnia zwężenia. Najniższe wartości ABI obserwuje się w przypadku zmian wielopoziomowych i niedrożności aortalno-biodrowej. Przeciwnie, zmiany w tętnicy podkolanowej, poniżej stawu kolanowego, powodują najmniejsze zmiany w ABI [4].
Test marszowy na bieżni ruchomej umożliwia porównanie wskaźnika kostka- ramię w spoczynku i po standardowym wysiłku. Jest to ilościowa ocena ograniczenia sprawności czynnościowej i stopnia nasilenia zmian.

BADANIA DODATKOWE
W celu oznaczenia czynników ryzyka miażdżycy wykonuje się pomiar glikemii na czczo, poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1c), cholesterolu z podziałem na frakcje LDL, HDL i trójglicerydy. Tak zwane nowe czynniki ryzyka miażdżycy obejmują hiperhomocysteinemię, nadmiar lipoproteiny (a), wysokie CRP, hiperfibrynogenemię. Ponadto należy zlecić morfologię krwi z rozmazem, koagulogram, ocenić hematokryt i poziom hemoglobiny, zbadać stężenie mocznika i kreatyniny we krwi, wykonać badanie ogólne moczu.
Ultrasonografia typu „duplex Doppler” jest badaniem przesiewowym, przydatnym do oceny zaawansowania choroby, kwalifikacji do leczenia oraz do monitorowania efektów leczenia zabiegowego. Tętnice obrazuje się od poziomu aorty brzusznej do obwodowych części kończyn dolnych w celu umiejscowienia i oceny stopnia zwężenia. Zwężenie powyżej 50% daje 2-3 krotny wzrost maksymalnej prędkości skurczowej. Prezentacja B umożliwia ocenę morfologii ściany naczynia, wykrycie zmian zakrzepowych, rozpoznanie blaszek miażdżycowych i zwapnień.
Złotym standardem diagnostycznym jest wykonanie arteriografii konwencjonalnej. Badanie umożliwia anatomiczną ocenę układu tętniczego kończyn dolnych, dokładną lokalizację zmian, ocenę krążenia obocznego oraz określenie stopnia zaburzeń hemodynamicznych. Ponadto podczas arteriografii możliwe jest wykonanie angioplastyki, wszczepienia stentu i innych zabiegów, co czyni ją metodą nie tylko diagnostyczną, ale i leczniczą.
Arteriografia substrakcyjna polega na podaniu środka cieniującego do układu żylnego. Cechuje się znacznie gorszą rozdzielczością.
Coraz częściej do oceny naczyń tętniczych wykorzystuje się tomografię komputerową (Angio-TK) i rezonans magnetyczny (Angio-MR). Tomografia komputerowa umożliwia ocenę anatomiczną tętnic, morfologię zmian i zaburzenia hemodynamiczne. W porównaniu z arteriografią, jest metodą mniej inwazyjną i niosącą mniejsze ryzyko powikłań. Ponadto koszt badania jest znacznie niższy w porównaniu z arteriografią konwencjonalną [5]. Obrazowanie układu tętniczego kończyn dolnych metodą rezonansu magnetycznego nie wymaga podania środka kontrastowego, jednak angiografia z pozytywnym środkiem cieniującym (Gadolin) cechuje się czułością 98% i specyficznością 96% [6]. Jakość badania zależy od lokalizacji zmian. Nowoczesne techniki ustępują tradycyjnej arteriografii przy obrazowaniu drobnych naczyń na stopie [7]. Wpływ na jakość badania ma stopień zwężenia naczynia. Wysoką czułość osiąga się przy zwężeniu powyżej 50%. Rozważając wykonanie TK lub MR warto pamiętać o dużej dawce promieniowania pochłanianej przez pacjenta w trakcie badań.
Bardzo rzadko wykonywanym badaniem jest pletyzmografia segmentarna, w której na podstawie zmiany objętości ocenia się poziom zwężenia tętnicy.

KLASYFIKACJA PNKD
Najszerzej stosowaną klasyfikacją oceniającą stopień zaawansowania PNKD jest klasyfikacja Fontaine’a obejmująca 4 stopnie:
- I - brak lub nieznaczne objawy kliniczne pod postacią drętwienia, mrowienia, większej wrażliwości stóp na działanie zimna
- IIa – dystans chromania przestankowego powyżej 200 m
- IIb - dystans chromania przestankowego poniżej 200 m
- III - ból spoczynkowy
- IV - martwica, owrzodzenia, zgorzel

Późniejsze klasyfikacje były modyfikacjami klasyfikacji Fontaine’a.

Tab1. Klasyfikacja choroby tętnic obwodowych: stadia Fontaine’a i kategorie Rutherforda
FontaineRutherford
Stadiumobjawy klinicznestopieńkategoriaobjawy kliniczne
Ibez objawów00bez objawów
IIachromanie łagodneI1chromanie łagodne
IIbchromanie umiarkowane-ciężkieI2chromanie umiarkowane
I3chromanie ciężkie
IIIspoczynkowy ból niedokrwiennyII4spoczynkowy ból niedokrwienny
IVowrzodzenie lub martwicaIII5niewielkie ubytki tkanki
IV6owrzodzenie lub martwica

Do rozpoznania krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych konieczne jest spełnienie następujących warunków: ból spoczynkowy musi trwać dłużej niż 2 tygodnie, powinny być widoczne owrzodzenie lub martwica na obwodzie kończyny, ciśnienie kostkowe powinno być mniejsze niż 50-70 mmHg, na paluchu mniejsze niż 30-50 mmHg. Krytyczne niedokrwienie kończyn odpowiada stadiom III i IV wg Fontaine’a.
Ostre niedokrwienie kończyny następuje gdy nagłe lub szybko postępujące upośledzenie ukrwienia zagraża żywotności tkanek. Objawia się dolegliwościami zwanymi z angielskiego 5 „p”: ból (ang. pain), porażenie (ang. paralysis) , parestezje (ang. paresthesias) , brak tętna (ang. pulseless), bladość (ang. pallor). Niektórzy autorzy wyróżniają 6 „p” ochłodzenie (ang. polar).

KWALIFIKACJA DO LECZENIA
Wskazania do klasycznej interwencji chirurgicznej są ograniczone. Leczenie inwazyjne jest wskazane przede wszystkim w stadium III i IV niedokrwienia wg Fontaine’a, czyli w krytycznym niedokrwieniu kończyn dolnych. Stadium I i IIa zazwyczaj leczony jest zachowawczo. W stadium IIb niejednokrotnie rozważa się leczenie zabiegowe, szczególnie u tych chorych, u których choroba ogranicza aktywność zawodową lub samodzielność, i u których wykazano nieskuteczność leczenia zachowawczego.
Wybór metody leczenia zabiegowego uzależniony jest od wielu czynników, wśród których do najistotniejszych należą: umiejscowienie zmian, ich długość, ogniskowość oraz stopień zwężenia.
Złotym standardem leczenia zaawansowanych zmian miażdżycowych w tętnicach obwodowych kończyn dolnych jest metoda chirurgiczna. W zaawansowanych zmianach w odcinku aortalno-biodrowym oraz w odcinku podkolanowym najlepsze rezultaty uzyskuje się metodami pomostowania, które mają na celu usprawnienie krążenia krwi w kończynie.
Angioplastyka przezskórna (PTA) jest metodą preferowaną przy zmianach w odcinku biodrowym lub udowo-podkolanowym tętnic. Dobre wyniki uzyskuje się także w przypadku dłuższych zwężeń, licznych i rozsianych zmian, przy słabym odpływie na obwód. Niegdyś ograniczeniem metody były zmiany przewlekłe i o długości powyżej 10cm, jednak w ostatnich latach wskazania do zabiegów naczyniowych znacznie rozszerzono. Przyczyną bez wątpienia jest ciągły rozwój technik wewnątrznaczyniowych, w tym metod udrażniania mechanicznego, pozwalających udrożnić nawet stosunkowo długie odcinki naczyń.
Metody leczenia opisane są szczegółowo w odpowiednich rozdziałach.


Piśmiennictwo
1. Micher M, Chęciński P, Synowiec T. Postępowanie w przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych. Przewodnik Lekarza 2006; 5: 12-21
2. Siggaard-Andersen J, Petersen FB. Intermittent claudication. A comparison between subjective and measured claudication walking distance. Angiology 1968; 19(7):426-34
3. de Haro Miralles J, Martínez-Aguilar E, Florez A, Varela C, Bleda S, Acin F. Nitric oxide: link between endothelial dysfunction and inflammation in patients with peripheral arterial disease of the lower limbs. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009; 9(1):107-12
4. Migdalski A, Jawień A. Wartość kliniczna wskaźnika kostka- ramię. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007; 2: 81–86
5. Kock MC, Adriaensen ME, Pattynama PM, van Sambeek MR, van Urk H, Stijnen T, Hunink MG. DSA versus multi-detector row CT angiography in peripheral arterial disease: randomized controlled trial. Radiology 2005; 237(2):727-37
6. Met R, Bipat S, Legemate DA, Reekers JA, Koelemay MJW. Diagnostic performance of computed tomography angiography in peripheral arterial disease. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2009; 301(4):415-24
7. Collins R, Burch J, Cranny G, Aguiar-Ibánez R, Craig D, Wright K, Berry E, Gough M, Kleijnen J, Westwood M. Duplex ultrasonography, magnetic resonance angiography, and computed tomography angiography for diagnosis and assessment of symptomatic, lower limb peripheral arterial disease: systematic review, BMJ. 2007 June 16; 334(7606): 1257
8. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): executive summary a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease). J Am Coll Cardiol. 2006, 47(6):1239-312
9. Latacz P, Pieniążek P, Rostoff P i wsp. Subintimalna rekanalizacja przewlekłej niedrożności tętnicy udowej. Postępy w Kardiologii Interwencyjnej 2008; 4(12):80-84
10. Wojciech Noszczyk, Piotr Szopiński. Chirurgia serca i naczyń obwodowych- Tętnice, Chirurgia, pod redakcją Wojciecha Noszczyka, Warszawa, PZWL 2009



PREZENTACJE PRACY:
IX Czwartek Chirurgiczny Konferencja Szkoleniowo-Naukowa, Warszawa 25 lutego 2010


PUBLIKACJA ARTYKUŁU:
Diagnostyka i leczenie chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych. Oficyna Wydawnicza Warszawskiego Uniwesytetu Medycznego 2010.