STUDENCKIE KOŁO NAUKOWE
przy Oddziale
CHIRURGII OGÓLNEJ I NACZYNIOWEJ

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie


GŁÓWNA

CZWARTKI
CHIRURGICZNE


DZIAŁALNOŚĆ
NAUKOWA


SPOTKANIA

KONTAKT





Diagnostyka i rozpoznanie różnicowe w raku żołądka

Katarzyna Białecka, Maciej Walędziak, Katarzyna Stachura
Studenckie Koło Naukowe przy Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
Opiekun koła: dr n. med. Tadeusz Mularczyk
Ordynator oddziału: prof. dr hab. n. med. Waldemar Kostewicz


Wpływ wczesnego rozpoznania choroby na wyniki leczenia jest w przypadku chorych z rakiem żołądka widoczny w szczególnie wyraźny sposób. Dowiedzione jest, że rak żołądka wykryty w zaawansowanej fazie choroby rokuje znacznie gorzej, niż we stadium wczesnym (kiedy naciek nowotworowy nie przekracza błony śluzowej i podśluzowej - niezależnie od rozległości zmiany i obecności przerzutów). Skuteczność leczenia chirurgicznego, które jest postępowaniem z wyboru, oraz szansa na jego radykalność w prosty sposób zależą od stopnia rozwoju nowotworu. Wczesnemu rozpoznaniu w równej mierze służą zarówno umiejętnie zbierane wywiady chorobowe jak i wszelkie dostępne metody diagnostyczne.
Rak żołądka jest trzecią, co do częstości przyczyną zgonów z powodu nowotworów złośliwych na świecie (po raku płuca i raku jelita grubego). Według danych pochodzących zarówno z Europy, jak i ze Stanów Zjednoczonych odsetek przeżyć 5-letnich wynosi około 50% wśród chorych z rozpoznaniem raka w stadium zaawansowanym, podczas gdy w grupie chorych prawidłowo i wcześnie zdiagnozowanych może sięgać nawet 95% [1]. Głównym powodem tak wysokiej umieralności w raku żołądka są trudności w rozpoznaniu choroby we wczesnej fazie; jest to bowiem proces nowotworowy o bardzo niespecyficznych objawach.
Z danych zgromadzonych w Polskim Krajowym Rejestrze Nowotworów wynika, że w naszym kraju w roku 2006 odnotowano łącznie 5317 nowych zachorowań i 5513 zgonów z powodu złośliwych nowotworów żołądka [2], natomiast odsetek przeżyć 5-letnich zawiera się w przedziale 10-25% [3]. Należy zatem stwierdzić, że pod względem statystycznym Polska zalicza się do krajów, w których rak żołądka wykrywany jest bardzo późno.

OBJAWY KLINICZNE
Chorzy we wczesnym stadium rozwoju raka żołądka zazwyczaj nie mają dolegliwości. W większości przypadków niepokojące objawy pojawiają się dopiero w zaawansowanej fazie choroby i najczęściej są one niecharakterystyczne. W tabeli przedstawiono objawy podmiotowe i przedmiotowe oraz najczęściej stwierdzane nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych uporządkowane według częstości ich występowania.

Objawy podmiotoweObjawy przedmiotoweBadania laboratoryjne
  • bóle w nadbrzuszu lub śródbrzuszu
  • ubytek masy ciała o 10% wagi należnej
  • utrata łaknienia
  • osłabienie
  • zaburzenia połykania
  • nudności i wymioty (ok. 1/3 chorych) [4]
  • uczucie pełności po jedzeniu
  • objawy niedokrwistości (niedokrwistość niedobarwliwa mikrocytarna – najczęściej objaw zaawansowanego stadium choroby) [4]
  • objawy krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego - smoliste stolce (15% chorych) [5]
  • wyniszczenie (różnego stopnia)
  • bolesność uciskowa w nadbrzuszu
  • guz w nadbrzuszu
  • powiększenie wątroby
  • zwężenie odźwiernika (objawy wysokiej niedrożności przewodu pokarmowego)
  • Żółtaczka
  • Wodobrzusze
  • powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych lewych (węzeł Virchowa)
  • nowotworowe zapalenie otrzewnej
  • płyn w opłucnej
  • wyczuwalne zmiany guzowate wątroby (1,8%) [6]
  • wyczuwalny w badaniu per rectum naciek w zatoce Douglasa tzw. półka Blummera – objaw przerzutów do jajnika (1,0%) [6]
  • wyczuwalny guz jajnika (guz Krukenberga - 0,3%) [6]
  • zmniejszenie liczby erytrocytów
  • zmniejszenie liczby erytrocytów
  • obecność krwi utajonej w kale
  • hipoproteinemia
  • nieprawidłowe wartości prób wątrobowych
Tabela. Diagnostyka raka żołądka.

DIAGNOSTYKA
Badaniem pierwszego wyboru w diagnostyce raka żołądka jest, niezmiennie od czasu jej wprowadzenia, gastrofiberoskoskopia. Jest to badanie, dzięki któremu można w prosty sposób i z wysokim prawdopodobieństwem rozpoznać charakter procesu chorobowego, toczącego się w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Kluczowe znaczenie ma możliwość pobrania wycinków do badania histopatologicznego. Czułość badania endoskopowego połączonego z oceną histopatologiczną w przypadku nowotworów żołądka wynosi 90-95% [5]. Zastosowanie biopsji szczoteczkowej (zamiennie lub razem z typową biopsją endoskopową) może dodatkowo zwiększyć wartość diagnostyczną metody [7]. Dzięki biopsji, badanie endoskopowe ma znaczącą przewagę nad badaniem radiologicznym. Oba badania należy jednak traktować, jako metody uzupełniające się.
Interesującym uzupełnieniem endoskopii może być badanie chromoskopowe. Chromoskopia polega na dodatkowym użyciu kontrastu tj. indygokarminu, którym spryskuje podczas badania śluzówkę żołądka (dye spraing), co pozwala uwidocznić zmiany niedostrzegalne w metodzie klasycznej. Zdrowa błona śluzowa pod wpływem kontrastu zaczyna w charakterystyczny sposób świecić, natomiast zmiany nowotworowe lub pola neoplazji śródnabłonkowej nie wybarwiają się (nie świecą – pozostają ciemne). Tak uwidocznione zmiany mogą być następnie kwalifikowane do wybiórczej mukozektomii endoskopowej (EMR - endoscopic mucosal resection) [8].
Badaniem o podobnej do chromoskopii swoistości jest endoskopia wysokiej rozdzielczości (400 000 – 1 000 000 pikseli). Służy ona do uwidocznienia obszarów neoplazji śródnabłonkowej, również tych o bardzo małych rozmiarach - całkowicie niezauważalnych w metodzie klasycznej - co jest możliwe, dzięki zastosowaniu dużych powiększeń. Jest to metoda przydatna do precyzyjnej oceny wcześniej wykrytych zmian lub monitorowania obszarów o wysokim ryzyku transformacji nowotworowej. Zarówno ta technika jak i inne pokrewne jej metody np. obrazowanie wąską wiązką (NBI) lub autofluorescencja (AFI) nie są powszechnie dostępne i dlatego obecnie ich praktyczne znaczenie jest niewielkie [9].
Badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego wykonane przez doświadczonego radiologa pozwala na wykrycie niemal 90% raków żołądka. Jest to możliwe dzięki występowaniu charakterystycznych cech radiologicznych tej choroby takich jak: kraterowate lub asymetryczne owrzodzenia, nieregularny przebieg fałdów śluzówki, brak podatności i usztywnienie ściany żołądka lub obecność egzofitycznego guza w jego świetle. Z powodu braku możliwości pobrania materiału do badania histopatologicznego metoda ta jest w diagnostyce nowotworów górnego odcinka przewodu pokarmowego zastępowana przez badania endoskopowe.
Badanie endosonograficzne, czyli badanie głowicą ultrasonograficzną wprowadzoną do żołądka, umożliwia dokładna ocenę zaawansowania procesu nowotworowego (badanie pozwala dokonać precyzyjnej oceny stopnia zaawansowania raka żołądka według klasyfikacji TNM). Ocenie podlega głębokość naciekania ściany żołądka i okolic sąsiadujących z guzem. Badanie pozwala uwidocznić okołożołądkowe węzły chłonne pod warunkiem, że nie są mniejsze niż 5 mm. To bardzo użyteczne badanie jest w Polsce rzadko wykonywane, a jego rola, szczególnie istotna w przedoperacyjnej ocenie zaawansowania choroby, jest w naszym kraju wciąż niewielka.
Za niedoskonałość tej metody należy uznać fakt, iż nie pozwala ona na wykrycie większości przerzutów odległych (cecha M w klasyfikacji TNM) i z tego powodu konieczne staje się uzupełnienie postępowania diagnostycznego o wykonanie tomografii komputerowej lub tomografii rezonansu magnetycznego.
Pozytronowa tomografia emisyjna (PET) jest stosunkowo nową metoda diagnostyczną, o bardzo dużej czułości, pozwalającą określić zaawansowanie choroby nowotworowej. Badanie to jest połączeniem spiralnej tomografii komputerowej z badaniem izotopowym i wykorzystuje fakt, że zapotrzebowanie tkanki nowotworowej na cukry jest znacznie wyższe w porównaniu z tkankami prawidłowymi. Podany choremu znacznik izotopowy, którym jest fluorodeoksyglukoza (FDG) jest wychwytywany przez komórki nowotworowe guza pierwotnego i zmian przerzutowych, dzięki czemu ogniska raka mogą być uwidocznione w badaniu scyntygraficznym. Istotą metody jest ocena stanu czynnościowego tkanek, co pozwala osiągnąć bardzo wysoką czułość. Szacuje się, że dokładność badania może sięgać 90% [10].
Dobrym badaniem do oceny przerzutów w wątrobie jest klasyczne badanie USG – jest ono łatwo dostępne i najtańsze, dzięki czemu jest najbardziej rozpowszechnione. W badaniu tym zmiany przerzutowe widoczne są jako pola miąższu wątroby o zmniejszonej echogeniczności.
Poza wymienionymi badaniami zawsze obowiązuje wykonanie pełnego zakresu badań laboratoryjnych, w tym hematologicznych. Ich wyniki nigdy nie są specyficzne i nie maja wartości diagnostycznej dla wykrycia raka żołądka, ale pozwalają ocenić stan chorego, a zwłaszcza stopień niedożywienia. U chorych z rakiem żołądka nierzadko obserwuje się podwyższone miano markerów nowotworowych takich jak CEA, Ca19-9 i Ca72-4. Wzrost stężenia antygenu rakowo-płodowego (CEA) dotyczy około 35% chorych. Czułość tych badań nie jest wprawdzie duża, ale szczególnie wysokie miana antygenów mogą świadczyć o dużym zaawansowaniu procesu nowotworowego.

RÓŻNICOWANIE
W rozpoznaniu różnicowym raka żołądka należy uwzględnić przede wszystkim chorobę wrzodową. Niestety w obu przypadkach objawy mogą być na tyle zbliżone, że niekiedy istotną różnicę w badaniu przedmiotowym stanowi wyczuwalny przez powłoki brzuszne guz, co zwykle świadczy o dużym zaawansowaniu choroby nowotworowej. Objawem przemawiającym za rozpoznaniem choroby wrzodowej jest ból w nadbrzuszu lub śródbrzuszu występujący po jedzeniu, co w raku żołądka zdarza się rzadko. Błędem jest leczenie choroby wrzodowej jedynie na podstawie objawów, bez potwierdzenia rozpoznania badaniami dodatkowymi, a zwłaszcza z pominęciem gastrofiberoskopii. Pewne rozpoznanie raka żołądka można postawić jedynie na podstawie wyniku badania histopatologicznego wycinków pobranych w trakcie endoskopii lub materiału operacyjnego. Rozpoznanie raka wczesnego jest możliwe na podstawie badania endoskopowego uzupełnionego badaniem endosonograficznym.
Chłoniaka żołądka należy podejrzewać w przypadku występowania gorączki i nocnych potów z towarzyszącym powiększeniem śledziony i obwodowych węzłów chłonnych (szczególnie w chłoniaku uogólnionym) [5].
Choroby przebiegające ze splenomegalią mogą dawać uczucie pełności i dyskomfortu w jamie brzusznej lub powodować bóle brzucha, co spotyka się także w przypadku raka żołądka. Zawsze należy pamiętać o wykonaniu badania morfotycznego krwi w celu wykrycia ewentualnych nieprawidłowości mogących wskazywać na proces nowotworowy toczący się w obrębie układu krwiotwórczego. W badaniu przedmiotowym brzucha powinna obowiązywać ocena rozmiarów śledziony.
Choroby przełyku mogą być trudne do odróżnienia od raka żołądka jedynie na podstawie wywiadów i badania przedmiotowego i zawsze wymagają wykonania badań dodatkowych. Postępujące wyniszczenie, wymioty i dysfagia są objawami wspólnymi dla obu jednostek chorobowych, jednakże statystycznie częściej dotyczą chorych z guzem przełyku i mogą pojawiać się we wcześniejszej fazie choroby. W przypadku zmian umiejscowionych w odcinku bliższym przełyku objawom tym może towarzyszyć ból w klatce piersiowej, zwykle niespotykany w raku żołądka.
Ból w nadbrzuszu i utrata masy ciała, a także nudności, wymioty i brak łaknienia występujące w raku żołądka, mogą dotyczyć także chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki. Dla ustalenia rozpoznania pomocne może być badanie poziomu enzymów trzustkowych oraz wykonanie testów czynnościowych dla trzustki takich jak: test sekretynowo-pankreozyminowy i sekretynowo-ceruleinowy lub NBT-PABA. Ich czułość w przypadku przewlekłego zapalenia trzustki waha się w przedziale 75-97% [7].
Niejednokrotnie u chorych z istotnie zaawansowaną chorobą, podejrzenie procesu nowotworowego w obrębie jamy brzusznej nasuwa się dość łatwo na podstawie starannie zebranych wywiadów i badania przedmiotowego. Trudne może być ustalenie punktu wyjścia choroby (jelito grube, trzustka, żołądek, dwunastnica, przestrzeń zaotrzewnowa). U tych chorych ustalenie dokładnego rozpoznania i określenie narządu, z którego wychodzi wyczuwalny już niekiedy guz, wymaga wykonania dodatkowych badań obrazowych.

PODSUMOWANIE
Pomimo, że w ciągu ostatnich 30 lat liczba zachorowań na nowotwory złośliwe żołądka zmniejsza się systematycznie, co być może ma związek z szerokim stosowaniem antagonistów receptorów H2, to w skali światowej rak żołądka jest niezmiennie jednym z najczęściej rozpoznawanych nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego, aczkolwiek zachorowalność jest różna w różnych regionach geograficznych. Naczelnym problemem nie przestaje być znaczenie wczesnego rozpoznania choroby dla uzyskiwanych wyników leczenia. Zwiększeniu odsetka raków wczesnych wśród nowo rozpoznanych zachorowań może służyć rozszerzenie wskazań do wykonania badania endoskopowego. Pomimo pojawiania się nowych metod diagnostycznych, badanie to nadal pozostaje złotym standardem w diagnostyce chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego i być może w grupach podwyższonego ryzyka należałoby nadać mu rangę badania przesiewowego.

Piśmiennictwo:
1. National Cancer Institute, U.S. National Institutes of Health; baza internetowa: http://www.nci.nih.gov/cancer_information/cancer_type/stomach
2. Krajowy Rejestr Nowotworów; baza internetowa: http://85.128.14.124/krn/
3. Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia 2007. Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. 2007: 10-11
4. Szczeklik A: Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna. 2005, 1: 786-788.
5. Kordek R: Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Via Medica. 2007: 113-117.
6. Popiela T: Rak żołądka. PZWL. 1987: 86-157.
7. Muszyński J: Gastroenterologia. Akademia Medyczna w Warszawie. 2008: 86-95.
8. Su MY, Hsu CM, Ho YP i wsp. Comparative study of conventional colonoscopy, chromoendoscopy, and narrow-band imaging systems in differential diagnosis of neoplastic and nonneoplastic colonic polyps. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2711-6. Kohut
9. M, Marek T: Nowe techniki obrazowania w endoskopii – postępy w 2006r. Przegląd Gastroenterologiczny 2007; 2 (6): 299–304
10. Szmidt J: Podstawy chirurgii. Medycyna Praktyczna. Kraków 2003: 691-708.



PUBLIKACJA PRACY:
Diagnostyka i leczenie raka żołądka. Oficyna Wydawnicza Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 2008.

PREZENTACJA PRACY:
V Czwartek Chirurgiczny – Ogólnopolska Studencka Konferencja Naukowo-Szkoleniowa.
Warszawa, 27 listopada 2008.
http://czwartkichirurgiczne.wum.edu.pl