STUDENCKIE KOŁO NAUKOWE
przy Oddziale
CHIRURGII OGÓLNEJ I NACZYNIOWEJ

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie


GŁÓWNA

CZWARTKI
CHIRURGICZNE


DZIAŁALNOŚĆ
NAUKOWA


SPOTKANIA

KONTAKT





Chirurgiczne leczenie chorób naczyń na przestrzeni dziejów medycyny

Magdalena Majkowska, Sławomir Poletajew
Studenckie Koło Naukowe przy Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
Opiekun Koła: dr n. med. Tadeusz Mularczyk
Ordynator Oddziału: doc. dr hab. n. med. Waldemar Kostewicz


Streszczenie
Chirurgia naczyniowa leżała w kręgu zainteresowań medyków od zarania dziejów. Pionierskie operacje tętnic i żył wykonywano już na początku naszej ery, zaś pierwsze wzmianki dotyczące chorób naczyń pochodzą z XVI wieku p.n.e. . Podwaliny współczesnej chirurgii naczyniowej dały operacje rekonstrukcyjne naczyń, które zaczęto przeprowadzać w XIX wieku. Obecnie choroby naczyń są zagadnieniem interdyscyplinarnym, a obserwowany dynamiczny rozwój w ich leczeniu jest wynikiem postępu chirurgii, jak i angiologii, kardiologii, radiologii, czy metod diagnostycznych.
Celem pracy jest przedstawienie rozwoju chirurgii naczyniowej.



Choroby naczyń krwionośnych zawsze były i są nadal jednym z wiodących problemów medycyny. Częstość ich występowania wzrasta, a obecnie mówi się nawet o epidemii chorób układu krążenia. Schorzenia te możemy podzielić na choroby żył i choroby tętnic. Choć mają odmienną etiologię i różnie się objawiają, wszystkie mogą prowadzić do groźnych powikłań, a nawet zgonu. Dlatego też zagadnienia angiologii i chirurgii naczyniowej leżały w kręgu zainteresowań medyków od zarania dziejów.
Pierwsze wzmianki na temat chorób żył i tętnic pochodzą z egipskiego papirusu Ebersa datowanego na rok ok. 1550 p.n.e. Odnoszą się one do żylaków kończyn dolnych, tętniaków i badania tętna na tętnicach obwodowych. Natomiast pierwsze opisy dotyczące chirurgii naczyniowej pojawiają w starożytnych pismach indyjskich i greckich. Jednym z głównych problemów chirurgii naczyniowej od najdawniejszych czasów było krwawienie, związane z urazem lub śródoperacyjne oraz metody jego tamowania. Już w starożytności znane było stosowanie opasek uciskowych (Heliodorus) i podwiązek naczyniowych (Rufus z Efezu). Jednakże przez wiele wieków trudności w uzupełnianiu utraconej krwi były znaczącą przeszkodą dla chirurgów i zarazem dla rozwoju chirurgii.

CHIRURGIA ŻYŁ
Żylaki, czyli rozszerzenia żył w postaci wężowatych sznurów lub kłębów, były jedną z najczęściej leczonych chorób naczyniowych już w czasach starożytnych. W V wieku p.n.e. Hipokrates zauważył związek pomiędzy powstawaniem żylaków i jazdą konno, a przyczyny tego stanu wiązał z niskim ułożeniem stóp. Zaobserwował także, że żylaki mogą być powodem owrzodzeń żylnych, i mimo, że był przeciwny leczeniu operacyjnemu, zalecał ich nakłuwanie oraz stosowanie opasek uciskowych. Żyjący na początku naszej ery Aulus Cornelius Celsus w pracy „De medicina libri octo” przytacza opisy operacji żylaków za pomocą haków lub przyżegania, a Claudius Galen (II wiek n.e.) zalecał ich usuwanie przy użyciu uprzednio przywiązywanych do żylaków nici. Przez kolejne wieki wprowadzano liczne modyfikacje wspomnianych tu zabiegów, co miało one na celu zwiększenie doszczętności operacji (podwiązywanie pni żylnych) i zmniejszenie wielkości cięć na skórze. Ambroise Paré opisał w XVI wieku sposób postępowania operacyjnego u chorych z zapaleniem żył powierzchownych, które zostało zdefiniowane jako odrębna jednostka chorobowa dopiero pod koniec XVIII stulecia przez Johna Huntera. W tym samym czasie zaczęto wiązać etiologię żylaków z zaburzeniami hemodynamicznymi; jako pierwszy próbował tłumaczyć w taki sposób ich powstawanie Giovanni Monteggia. Znaczący wkład w naukę o żyłach wnieśli też Polacy – Rafał Czerwiakowski i Jakób Szymkiewicz, którzy w swoich pracach przedstawili patogenezę żylaków, objawy oraz sposoby zachowawczego i chirurgicznego ich leczenia.
Na początku XIX wieku przeprowadzano pierwsze zabiegi metodą obliteracji - początkowo wstrzykiwano do żylaków alkohol, później 30% chlorek żelaza, wodzian chloranu, 5% kwas karboksylowy, 20% NaCl oraz inne substancje; celem takiego postępowania było wytworzenie blizn uciskających naczynia. Metody te były od tego czasu stosowane, jednak liczne powikłania, które ze sobą niosły (zapalenia, zgorzel tkanek otaczających miejsce wstrzyknięcia) oraz duża częstość nawrotów spowodowały, że metoda ta spotkała się z ostra krytyką podczas Kongresu Chirurgów w Lyonie w 1894 r. Lepsze odległe wyniki leczenia dawała stosowana przez długie lata technika Moszkiewicza, łącząca w sobie zabieg podwiązania żyły odpiszczelowej z późniejszymi wstrzyknięciami do jej światła stężonego roztworu glukozy. Obecnie w celu obliteracji żylaków stosuje się pianki sklerotyzujące - SF (sclerosing foam), a zabieg uważany jest za dość wydajny i bezpieczny.
Erę współczesnej chirurgii żylaków rozpoczął Otto Madelung pod koniec XIX wieku, który proponował wycinanie całych pni żylnych i ich żylakowato zmienionych bocznic. Mimo, że w porównaniu z obecnie stosowanymi technikami przeprowadzane przez niego operacje były bardzo rozległe, sama idea postępowania nie zmieniła się do dnia dzisiejszego. Bardzo cenne prace na temat zakrzepów, zatorów i patogenezy żylaków pozostawił po sobie Rudolf Virchow, niemiecki patolog i antropolog, który zdefiniował również główne czynniki usposabiające do powstania zakrzepu, nazwane później triadą Virchowa (zwolnienie przepływu krwi, uszkodzenie ściany naczynia oraz wzrost lepkości krwi). Natomiast jego rodak, Friedrich Trendelenburg - twórca metody operacyjnego leczenia zatoru tętnicy płucnej - rozpoznał jako przyczynę powstawania żylaków kończyn dolnych niewydolność zastawek i zalecał podwiązywanie lub usuwanie żył stanowiących drogę odpływu krwi z żylaków. Wiek XX przyczynił się do dalszego rozwoju metod operacyjnych; zaczęto powszechnie stosować sondy, którymi usuwano pnie żylne. Mimo, że prekursorem tej metody był Charles Mayo, większą popularność zdobyła technika opracowana przez amerykańskich chirurgów Williama Babcocka i Artura Kellera. Wykonywanie podskórnego usunięcia żyły odpiszczelowej, określane obecnie jako stripping, w porównaniu z opisanymi powyżej metodami operacyjnymi, wymagało mniejszych cięć i w związku z tym pozwalało na uzyskanie lepszych efektów kosmetycznych. Babcock używał do swoich operacji półelastycznej sondy zakończonej dwoma główkami w kształcie oliwek. Technika ta, nazwana później operacją Babcocka z niewielkimi modyfikacjami jest stosowana do dziś, a sonda używana przez niego dała wzór współczesnym stripperom. Odkrycie znaczenia żył przeszywających (Wawrick, 1931r.) pozwoliło na uzupełnienie opisanej powyżej techniki o podwiązanie perforatorów – operacja Lintona z późniejszymi modyfikacjami Dodda i Cocketta.
Ważnym elementem leczenia żylaków jest leczenie zachowawcze, szczególnie jeśli są one pojedyncze lub istnieją przeciwwskazania do operacji, lub gdy pacjent nie decyduje się na operację. Metody kompresjoterapii, znane już p n.e., były zalecane przez ówczesnych medyków (Alkmaion, Hipokrates) w przypadku występowania żylaków oraz związanych z nimi powikłań. I choć techniki te zmieniały się na przestrzeni wieków, zalety terapii uciskowej są nadal niepodważalne i jest ona stosowana zarówno w pierwotnej jak i wtórnej profilaktyce zakrzepicy oraz jako leczenie wspomagające. Metody leczenia owrzodzeń żylnych nie uległy na przestrzeni lat istotnym modyfikacjom, a rozwój możliwości leczenia tych ran wiąże się z wprowadzaniem coraz nowszych środków przyspieszających usuwanie tkanek martwiczych i gojenie rany. Rozwój techniki i medycyny niesie coraz to nowe możliwości leczenia chorób układu żylnego – do leczenia żylaków wprowadzono obecnie krioterapię, bezpośrednią termoablację prądem, techniki endoskopowe czy laseroterapię. Jednak dostępność tych metod oraz potrzebnego do ich zastosowania sprzętu jest stosunkowo mała, a wiele nowoczesnych technik nie przewyższa pod względem wyników końcowych technik klasycznych, stosowanych w chirurgii od wieków.
Analizując dzieje chirurgicznego leczenia żył należy także wspomnieć o pracach nad przeszczepami naczyniowymi, wytwarzaniem zespoleń omijających i usuwaniem skrzeplin. Pierwsze doniesienia na temat przeszczepu serca pochodzą z roku 1905 i znajdują się w pracach Carrela i Guthrie, twórców techniki szwu naczyniowego. Kilka lat później Schepelmann wykonał pierwszą udaną trombektomię, czyli usunięcie skrzepliny z naczynia za pomocą odpowiednio skonstruowanego cewnika. W latach trzydziestych i czterdziestych XX wieku odnotowano kolejne sukcesy w chirurgii żył. René Lerich przeprowadził pierwszą trombektomię u chorego z zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych, a Allen Whipple z powodzeniem zastosował w leczeniu nadciśnienia wrotnego tzw. przetokę Ecka. Przez następne dziesięciolecia wykonano wiele przeszczepów auto- lub allogenicznych, mających na celu odtworzenie przepływu żylnego. Do tej pory jednak metody protezowania w obrębie układu żylnym nie przynoszą zadowalających wyników.
Ważnym elementem leczenia choroby zakrzepowo-zatorowej jest zapobieganie zatorom płucnym. W 1934 roku John Homans przeprowadził w tym celu operację podwiązania żyły udowej, a 9 lat później Oschner podwiązał żyłę główną dolną. W 1967 roku Mobin i Udden przedstawili pierwszy filtr, który implantowany do żyły głównej dolnej miał wychwytywać materiał zatorowy przemieszczający się z żył obwodowych do tętnic płucnych. Zaproponowana technika doczekała się wielu modyfikacji, również w postaci filtrów wprowadzanych czasowo. Podstawowe znaczenie w zapobieganiu zatorowości płucnej ma jednak dzisiaj profilaktyka i prawidłowe leczenie zakrzepicy żylnej, oparte głównie na stosowaniu leków o działaniu przeciwkrzepliwym i kompresjoterapii.

CHIRURGIA TĘTNIC
Równolegle z rozwojem chirurgii naczyń żylnych rozwijała się chirurgia tętnic. Pierwsze opisy tętniaków, w których wyróżniono ich dwa rodzaje, zostały sporządzone przez Antyllosa z Rzymu i pochodzą z II w. n.e. Natomiast pierwsze udane operacje tętniaków umiejscowionych w dole łokciowym przeprowadził Aëtius z Amidy w VI wieku n.e., podwiązując tętnicę w raz z jej odgałęzieniami, po czym preparował sam tętniak. Andreas Vesalius – flamandzki uczony XVI wieku, twórca nowożytnej anatomii jako pierwszy rozpoznał tętniaka aorty (1555 rok) i zaproponował również zastępowanie tętniaków protezą. Współczesny mu Ambroise Paré, doświadczony chirurg wojenny i twórca nowożytnej chirurgii europejskiej pracując nad patogenezą tętniaków, zwrócił uwagę na formowanie się skrzeplin w ich wnętrzu. Dzięki zdobytemu na wojnach doświadczeniu w opatrywaniu ran zastąpił technikę przyżegania ran przez ich chirurgiczne opracowanie z użyciem podwiązek naczyniowych do zatamowania krwawienia i udoskonalił technikę amputacji, dokonując jej w obrębie zdrowych tkanek. Kolejnymi wielkimi postaciami, które przyczyniły się do rozwoju chirurgii naczyniowej był John Hunter – patolog i fizjolog, który dzięki swojemu doświadczeniu opisał słynne, wysokie podwiązanie tętnicy udowej w przypadku tętniaków tętnicy podkolanowej oraz Sir Astley Cooper, który był autorem dwóch pionierskich operacji o bardzo dużym znaczeniu: z dobrym skutkiem podwiązał zmienioną tętniakowato tętnicę szyjną wspólną oraz podwiązał aortę brzuszną powyżej jej rozwidlenia z powodu pękniętego tętniaka tętnicy biodrowej. Wiek XVIII i XIX przyniosły liczne doniesienia o powodzeniu leczenia tętniaków o różnym umiejscowieniu przez ich podwiązywanie. Natomiast dopiero pod koniec XIX wieku techniki te zaczęto zastępować metodami chirurgii rekonstrukcyjnej. Do stworzenia jej podwalin przyczynił się amerykański chirurg Rudolph Matas, który zalecał podwiązanie tętnic łączących się z tętniakiem, a następnie zszycie ściany tętniaka.
Pierwsze zakończone powodzeniem, udokumentowane operacje naprawcze tętnic zawdzięczamy niemieckiemu chirurgowi Schede’mu (1883) i rosyjskiemu chirurgowi Jassinowskiemu (1889). Kolejne lata przyniosły dalszy rozwój chirurgii rekonstrukcyjnej, doskonalono technikę zespoleń naczyniowych, a wielkie zasługi ma na tym polu Alexis Carrel, autor pracy pt. „Technika operacyjna zespoleń naczyniowych i transplantacji narządów”. Ten wspaniały francuski chirurg, filozof i moralista, który w 1905 roku wraz z Charlesem Guthrie wykonał pierwszy przeszczep serca, przeprowadzał także liczne badania nad przeszczepami naczyń i użytecznością protez naczyniowych z różnych materiałów. Za wszystkie te wybitne osiągnięcia został nagrodzony w 1912 roku Nagrodą Nobla. Kolejnym sukcesem było przeprowadzenie, już wspomnianych wcześniej przeszczepów naczyniowych – pierwszy został wykonany w 1906 roku przez Jose Goyanes’a. Jego doświadczenia wykorzystano w czasach I Wojny Światowej, co umożliwiło przywracanie sprawnego krążenia rannym z uszkodzonymi tętnicami lub tętniakami pourazowymi.
Jednostką chorobową o dużym znaczeniu dotyczącą układu naczyniowego jest przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych (PNKD), do którego najczęściej prowadzi miażdżycą zarostową tętnic. W postępie prac nad poznaniem istoty tego schorzenia należy podkreślić wielkie zasługi naszych rodaków. Władysław Biegański, wybitny internista zauważył, że chromanie przestankowe jest jedynie objawem chorobowym, a nie chorobą samą w sobie; natomiast Henryk Goldflam podał szczegółowy opis kilku przypadków tej choroby. Henryk Gotard odnotował pierwsze przypadki zakrzepowo-zarostowego zapalenia tętnic już w 1985r, czyli blisko 13 lat przed Burgerem, którego nazwisko zwyczajowo wiąże się z tą jednostką chorobową. Podobnie nie został zauważony innowacyjny pomysł Henryka Higiera, który na 12 lat przed Lerichem, zaproponował wykonanie sympatektomii okołotętniczej, czyli współczulnego odnerwienia naczynia, w przypadku niedokrwienia kończyn dolnych o ciężkim przebiegu. Pierwsze operacje usunięcia zatorów tętniczych zostały przeprowadzone przez Geargesa Labey’a na początku XX wieku, natomiast wspomniana wyżej sympatektomia okołotętnicza została przeprowadzona w 1913 roku.
Kolejne kamienie milowe w rozwoju współczesnej chirurgii naczyniową złożyli Gross i Crawford, którzy niezależnie od siebie w 1945 roku operowali z dobrym wynikiem chorych z koarktacją aorty (wrodzona, niesinicza wada serca, polegająca na zwężeniu łuku aorty). W tym samym roku w Lizbonie została przeprowadzona przez Johna Cida pierwsza trombendarterektomia, czyli udrożnienie tętnicy polegające na nacięciu ściany naczynia i usunięciu zmian miażdżycowych wraz z błoną wewnętrzną z jej światła. Kolejne pionierskie operacje w tej dziedzinie polegały na wszczepieniu choremu pomostu naczyniowego, omijającego miejsce zwężenia. Początkowo stosowano autologiczne przeszczepy naczyniowe z żył pobieranych z podudzi pacjenta; pierwsze operacje tego rodzaju wykonał prawdopodobnie francuski chirurg Jean Kunlin (1948). Rozwój przeszczepiania naczyń postępował dość szybko. W 1951 Dubost wykonał pierwszy udany allogeniczny (od osoby zmarłej) przeszczep odcinka aorty, a w 1966 roku amerykanin Oscar Creech dokonał wszczepienia pierwszej protezy do wnętrza tętniaka. Należy podkreślić, iż metoda ta jest stosowana do dziś w praktycznie niezmienionej formie. Lata 50-te XX wieku przyniosły również dynamiczne poszukiwania odpowiednich tworzyw sztucznych do produkcji protez, czego wynikiem było m.in. wprowadzenie do użytku protez poliestrowych o fabrycznej nazwie Dacron (Cooley i De Bakey; 1956r.), a następnie w połowie lat 70-tych protez z politetrafluoroetylenu (Gore-Tex); oba rodzaje protez są stosowane do dziś. W tym samym okresie zaczęto operować przypadki zwężeń i niedrożności tętnic szyjnych, a także innych wrodzonych patologii naczyniowych. Innym ważnym osiągnięciem tych lat było wprowadzenie przez Fogarty’ego w 1963 roku cewnika zakończonego specjalnym balonem, służącego do usuwania skrzeplin i zatorów zamykających naczynia; obecnie cewniki tego rodzaju nazwane są powszechnie cewnikami Fogarty’ego i przyniosły przełom w możliwościach leczenia ostrego niedokrwienia kończyn.
Wszystkie wielkie osiągnięcia chirurgii naczyniowej nie byłyby jednak możliwe, gdyby nie równoczesny, dynamiczny rozwój diagnostyki obrazowej. Antonio Egas Moniz, późniejszy laureat Nagrody Nobla już w 1927 roku wprowadził arteriografię, czyli badanie polegające na podaniu do naczynia środka kontrastowego i wykonaniu serii zdjęć rentgenowskich w celu zobrazowania stanu tętnic. Metoda ta została następnie poddana licznym modyfikacjom, m.in. przez szwedzkiego radiologa Svena Seldingera, który zaproponował stosowaną w niektórych ośrodkach do dziś technikę kaniulacji tętnicy. Lata 60-te ubiegłego wieku poszerzyły możliwości diagnostyczne o nieinwazyjne, ultrasonograficzne obrazowanie naczyń, oparte na zjawisku Dopplera. Liczne modyfikacje tej metody, a także techniki oparte na tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym pozwalają obecnie na znakomite rozpoznanie stanu naczyń, co zdecydowanie ułatwia pracę współczesnym chirurgom.
Kolejnym kamieniem milowym w dziejach chirurgii naczyniowej było wprowadzenie przezskórnych zabiegów poszerzenia zwężonych naczyń krwionośnych – tzw. angioplastyka przezskórnea. Zabieg ten wykonany został po raz pierwszy w 1964 roku przez amerykańskich chirurgów Dottera i Judkinsa. Jego niewątpliwe zalety, czyli niewielka inwazyjność i mniejsza liczba powikłań w porównaniu z klasyczną trombendarterektomią i pomostowaniem naczyń, skłoniły chirurgów do doskonalenia tej techniki i coraz szerszego jej wykorzystania. Wprowadzenie tych zabiegów umożliwiło dalszy postęp polegający na zastosowaniu zachowawczej metody leczenia zakrzepicy zarówno tętnic jak i żył - miejscowego leczenia trombolitycznego przy użyciu środków o działaniu fibrynolitycznym jak np. streptokinaza, urokinaza (obecnie wycofana z użycia) lub tkankowy aktywator plazminogenu. Z drugiej strony stworzyło możliwość wykonania embolizacji, czyli zamierzonego zamknięcia światła naczyń tętniczych lub żylnych w celach leczniczych. Od lat 60-tych lekarze trwają prace nad alternatywnymi metodami udrażniania tętnic z wykorzystaniem noży mechanicznych, cewników szybo- i wolnoobrotowych oraz lasera; ocena tych metod wciąż nie jest jednoznaczna.
Przedstawione fakty z historii chirurgii naczyniowej stanowią tylko jej niewielki wycinek i świadczą o szerokim obszarze działań tej dziedziny medycyny. Wyodrębnianie chirurgii naczyniowej jako specjalności szczegółowej w obrębie chirurgii ogólnej zostało zapoczątkowane dopiero w latach 30-tych XX wieku, głównie dzięki słynnej szkole René Lericha w Strasburgu. Ten wspominany już wcześniej, słynny chirurg i filozof, który opisał niedrożność rozwidlenia aorty (nazwane później od jego imienia zespołem Lericha) oraz przeprowadzał pierwsze udane próby sympatektomii i blokad zwojów współczulnych w leczeniu zaburzeńnaczynioruchowych, w 1947 roku zaproponował ustanowienie chirurgii naczyniowej jako odrębnej specjalności. Stwierdził, że: „Chirurgia tętnic jest szczególną dyscypliną chirurgii ogólnej. Badanie diagnostyczne i operacje są przeprowadzane, a materiał jest przebogaty”. W 1987 roku odbyło się pierwsze posiedzenie Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej (European Society of Vascular Surgery - ESVS), a European Journal of Vascular Surgery zostało ustanowione oficjalnym czasopismem stowarzyszenia. Mimo, że w wielu krajach Europy chirurgia naczyniowa zaczęła wydzielać się jako odrębna dziedzina od wczesnych lat 70-tych ubiegłego wieku, to dopiero 15 października 2004 roku Europejska Unia Specjalizacji Medycznych (UEMS) oficjalnie uznała ją za niezależną specjalizację we wszystkich krajach Unii Europejskiej.
Obecnie choroby naczyń są zagadnieniem interdyscyplinarnym, a obserwowany dynamiczny rozwój w ich leczeniu jest wynikiem postępu zarówno chirurgii, jak i angiologii, kardiologii, radiologii oraz innych dyscyplin diagnostycznych.

BIBLIOGRAFIA
1. Noszczyk W: Rys historyczny leczenia chorób naczyń. W: Chirurgia tętnic i żył obwodowych (red. Noszczyk W). PZWL 2007
2. Balas PE: The history of Vascular Surgery in Europe. W: Liapis CD, Balzar K, Fernandes e Fernandes J: Vascular surgery. European Manual of Medicine.Springer & Verlag 2007;
3. Firkowska M, Rybak Z, Skóra J: Kursy skleroterapii: Ewaluacja metod leczniczych żylaków kończyn dolnych. Ars Medica
4. Wiechowski S, Listewnik M: Chirurgia serca i naczyń obwodowych. W:Chirurgia (red. Noszczyk W). PZWL 2005
5. Sosnowski R, Sosnowska I, Śródka A: Rys historyczny leczenia żylaków kończyn dolnych. Chirurgia Polska 2001, 3(1): 63-69.


PREZENTACJE PRACY:
III Ogólnopolska Studencka Konferencja Antropologiczna, Kraków 18-20 stycznia 2008


PUBLIKACJA ARTYKUŁU: