STUDENCKIE KOŁO NAUKOWE
przy Oddziale
CHIRURGII OGÓLNEJ I NACZYNIOWEJ

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie


GŁÓWNA

CZWARTKI
CHIRURGICZNE


DZIAŁALNOŚĆ
NAUKOWA


SPOTKANIA

KONTAKT





Historia i zastosowanie chirurgii laparoskopowej we współczesnej medycynie

Sławomir Poletajew, Anna Różańska
Studenckie Koło Naukowe przy Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
Opiekun Koła: dr n. med. Tadeusz Mularczyk
Ordynator Oddziału: doc. dr hab. n. med. Waldemar Kostewicz


Streszczenie
Idea chirurgii laparoskopowej narodziła się na początku XX wieku i zafascynowała lekarzy na całym świecie. Dynamiczny rozwój, dobre wyniki leczenia i nieustający wzrost popularności sprawiły, że laparoskopia szybko stała się standardową metodą chirurgicznego leczenia wielu chorób. Przyszłe lata bez wątpienia przyniosą dalszy rozwój technik laparoskopowych, gdyż jest on nie tylko potrzebny, ale i nieunikniony.
Celem pracy jest zwięzłe przedstawienie historii, stanu obecnego i perspektyw chirurgii laparoskopowej we współczesnej chirurgii.



Medycyna zabiegowa nieustannie poszukuje nowych metod, które pozwoliłyby uzyskiwać lepsze wyniki leczenia, skrócić czas trwania zabiegu oraz czas hospitalizacji i absencji chorobowej, zmniejszyć liczbę powikłań oraz poprawić efekt kosmetyczny operacji. Dotychczasowe poszukiwania przyniosły wiele sukcesów, które w dużej mierze są wynikiem rozwoju małoinwazyjnych technik operacyjnych.
Prace nad zastosowaniem laparoskopii trwają od ponad 100 lat. Przez ten czas wiele koncepcji zostało odrzuconych; inne nie sprawdziły się w praktyce, gdyż ich wprowadzenie nie przyniosło spodziewanych korzyści. Istnieje jednak duża grupa chirurgów, internistów, ginekologów i inżynierów, których pomysły zostały zrealizowane i na stałe wpisały się do historii chirurgii, stanowiąc obecnie standardowe postępowanie diagnostyczne lub lecznicze, albo są dobrą alternatywą dla metod klasycznych.

Pierwsze kroki laparoskopii
Za ojca techniki laparoskopowej uważany jest Georg Kelling (1866-1945), niemiecki internista i chirurg. Kelling pracował w szpitalu miejskim w Dreźnie; uważany był za specjalistę w dziedzinie anatomii i fizjologii przewodu pokarmowego. W 1892 roku obronił pracę doktorską poświęconą pomiarom wielkości żołądka za pomocą powietrza wdmuchiwanego do wnętrza przewodu pokarmowego. W kolejnych latach kontynuował prace nad zastosowaniem małoinwazyjnych metod diagnostycznych.
Ostatnie lata XIX wieku Kelling poświęcił koncepcji, według której wtłoczenie powietrza pod wysokim ciśnieniem do jamy otrzewnej miało hamować krwawienie do przewodu pokarmowego. Zabieg taki nazwany przez niego Luft-tamponade miał znaleźć zastosowanie w przypadkach krwawienia wikłającego przebieg ostrego zapalenia trzustki, choroby wrzodowej lub w przypadku ciąży pozamacicznej.
Chcąc ostatecznie przekonać się, czy Luft-tamponade jest postępowaniem skutecznym Kelling wykonał w Dreźnie 23 września 1901 roku doświadczenie na 20 psach, u których po wtłoczeniu do jamy otrzewnej przez specjalny filtr powietrza atmosferycznego uzyskano ciśnienie rzędu 100 mm Hg. Nastepnie badacz wprowadzał do brzucha zwierząt urządzenie optyczne (celioskop). Niestety Luft-tamponade okazało się zabiegiem mało skutecznym. Badanie to nazwano celioskopią (celio-trzewia, skopia-wziernikowanie).


Celioskopia wykonywana przez Kellinga w 1901 roku


Z dużym prawdopodobieństwem możemy dziś przypuszczać, iż Georg Kelling nie zdawał sobie sprawy, że jego prace zapoczątkowały ogromny przełom w diagnostyce i w medycynie zabiegowej. Świadczy o tym fakt fakt, że nie starał się zainteresować nową metodą diagnostyczną świata lekarskiego i przez kilka następnych lat nie zajmował się tym problemem. Kelling poświęcił celioskopii jedynie w kilka zdań swego wykładu na temat endoskopii, wygłoszonym w 1901 roku podczas obrad 73 Kongresu Niemieckich Uczonych Nauk Biologicznych i Lekarzy w Hamburgu. Wzmianki na temat celioskopii znajdują się również w Münchener Medizinische Wochenschrift z 1901 roku.
Kolejny krok na początkowo krętej drodze rozwoju technik laparoskopowych dokonał się dopiero 9 lat później, dzięki Hansowi C. Jacobaeus’owi (1879-1937), który był szwedzkim internistą, zajmującym się przede wszystkim gruźlicą. Do obserwacji zmian gruźliczych w otrzewnej wykorzystywał on cystoskop, a w jednym z badań podjął próbę uwidocznienia wybranych narządów jamy brzusznej. Okazało się to doskonałą metodą diagnostyczną, którą badacz nazwał laparoskopią (laparos-otrzewna, skopia-wziernikowanie). Początkowo laparoskopia wydawała się być metodą szczególnie czułą w diagnostyce chorób wątroby, które stały się jednym z głównych zainteresowań Jacobaeusa. Należy również pamiętać , że Jacobaeus jako pierwszy podjął skuteczne próby wziernikowania klatki piersiowej (torakoskopia).
Pierwsza publikacja Jacobaeus’a na temat laparoskopii ukazała się w 1910 roku w Münchener Medizinische Wochenschrift. W kolejnych latach artykuły o laparoskopii były drukowane jeszcze w kilku czasopismach w języku niemieckim, francuskim i szwedzkim. Technika ta została również zaprezentowana podczas kongresów w Londynie i w Berlinie. W 1912 roku opublikowano monografię Jacobaeus’a - jedno z największych opracowań dotyczących laparoskopii.


Hans C. Jacobaeus (1879-1937)


Laparoskopia jako narzędzie diagnostyczne
Przez kolejne dziesięciolecia techniki laparoskopowe rozwijały się w stosunkowo wolnym tempie, a tkwiący w nich potencjał pozostawał nie odkryty. Laparoskopia służyła przede wszystkim internistom jako narzędzie diagnostyczne.
W Stanach Zjednoczonych rozwój technik laparoskopowych początkowo wzbudzał znacznie mniejszy entuzjazmem niż w Europie. Pionierem amerykańskiej laparoskopii był Bertram M. Bernheim (1880-1958), który podobnie jak Jacobaeusem wykonywał laparoskopię diagnostyczną nazywaną organoskopią. John C. Ruddock (1891-1964) jako pierwszy opisał w 1934 roku biopsję wątroby z użyciem laparoskopii. Prace Ruddocka przeszły jednakże bez większego echa.
W Europie myśl Jacobaeus’a rozwinął Heinz Kalk (1895-1973). Jego prace zaowocowały ulepszeniem instrumentarium laparoskopowego (zarówno narzędzi optycznych, jak i służących do wytwarzania odmy otrzewnowej). Kalk przy pomocy laparoskopu wykonał setki biopsji wątroby szybko stając się najbardziej doświadczonym laparoskopistą ówczesnych lat – do 1963 roku w klinice w Kassel przeprowadzono ponad 10 000 badań.



Jeden z pierwszych trokarów


W połowie XX wieku laparoskopia przeżyła swoją drugą młodość. W 1955 roku na kongresie w Neapolu francuski ginekolog Raoul Palmer przedstawił film z badania laparoskopowego, czym wzbudził ogromne zainteresowanie środowiska lekarskiego i sprawił, że zaczęto wykonywać laparoskopię na szerszą skalę. Palmer pracował nad różnymi technikami wytworzenia odmy otrzewnowej i skonstruował w tym celu insuflator; zmienił też radykalnie sposób oświetlania jamy brzusznej.

Początki operacji laparoskopowych
Dzieki Palmerowi laparoskopia zafascynowała dziesiątki lekarzy. Jednym z nich był niemiecki ginekolog Kurt Karl Semm (1927-2003), który laparoskopii poświęcił większą część swojego życia zawodowego.
Semm opracował nowy rodzaj w pełni zautomatyzowanego insuflatora oraz akwapurator i endokoagulator, które przez wiele lat były produkowane w jego własnej firmie. Motywowany korzyściami ekonomicznymi, dążył do dalszego poszerzenia możliwości technik laparoskopowych. W 1972 roku wykonał laparoskopowe wyłuszczenie torbieli jajnika - jeden z pierwszych zabiegów małoinwazyjnych. Zdecydowanie największym sukcesem Semma było laparoskopowe usunięcie wyrostka robaczkowego. Operacja została wykonana 13 września 1980 roku; artykuł Semma jednak został opublikowany dopiero 3 lata później, gdyż początkowo odrzucano go z powodów etycznych. Temat wywołał ożywioną dyskusję. Większość lekarzy była sceptycznie nastawiona do proponowanych nowości, żądano nawet usunięcia Semma z Niemieckiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz ze stanowiska kierownika kliniki chirurgicznej i ginekologicznej w Kolonii. Przez kolejne lata techniki laparoskopowe były poddane ostrej krytyce. Niewątpliwe osiągnięcia Semma znalazły jedynie nielicznych kontynuatorów dążących do dalszego rozwoju chirurgii małoinwazyjnej.


Kurt K. Semm (1927-2003)


Laparoskopia w rękach chirurgów
Erich Mühe (1938-2005), niemiecki chirurg zapisał się w historii nie tylko jako Mistrz Świata Lekarzy w kolarstwie z 1985 roku, ale przede wszystkim jako pionier laparoskopowych operacji pęcherzyka żółciowego. Mühe pracował narzędziami Semma naśladując również wiernie jego technikę usunięcia wyrostka robaczkowego. 12 września 1985 roku wykonał pierwszą w historii laparoskopową cholecystektomię (usunięcie pęcherzyka żółciowego). Operacja trwała około 2 godzin. Temu tematowi Erich Mühe poświęcił swoje wystąpienie na Kongresie Niemieckiego Towarzystwa Chirurgicznego w 1986 roku. Wykład nie został potraktowany poważnie, a Mühe stał się kolejnym lekarzem, którego nowatorstwo nie zostało docenione przez współczesny mu świat medyczny.
Mimo medialnej porażki pierwszej cholecystektomii laparoskopowej, od 1985 roku prace nad rozwojem technik laparoskopowych zyskały na popularności; powstało wiele towarzystw naukowych zajmujących się endoskopią i laparoskopią. 17 marca 1987 roku francuski chirurg Philippe Mouret, jako drugi w historii, usunął pęcherzyk żółciowy metodą laparoskopową. Jednakże operacja ta – w przeciwieństwie do operacji wykonanej przez Mühe’go w 1985 roku – zapoczątkowała burzliwy przełom w chirurgii. Jeszcze w tym samym roku wykonano pierwszą laparoskopową operację przepukliny pachwinowej. W 1988 Harry Reich usunął metodą laparoskopową węzły chłonne u chorej z rakiem jajnika, a rok później opisał technikę laparoskopowego usunięcia macicy.
Lata 90-te XX wieku przyniosły najbardziej dynamiczny rozwój laparoskopii. Fischer, Reddick i Olsen opublikowali wyniki badania, w którym porównali wyniki cholecystektomii laparoskopowej z wynikami operacji klasycznej. Badaniem objęto grupę 400 chorych – 200 operowanych klasycznie i 200 laparoskopowo. Jednoznacznie wykazano, że metoda laparoskopowa jest bezpieczniejsza i tańsza, a z jej zastosowaniem wiąże się z mniejsze nasilenie pooperacyjnych dolegliwości bólowych, krótszy czas hospitalizacji i krótsza niezdolność do pracy. Po niedługim czasie w Stanach Zjednoczonych laparoskopowe wycięcie pęcherzyka żółciowego stało się u wybranych chorych metodą z wyboru. Warto wspomnieć, że średni czas cholecystketomii laparoskopowej w badaniu Reddicka i Olsena z 1991 roku wynosił 104 minuty.

Historia laparoskopii w Polsce
Historia zastosowania technik laparoskopowych w Polsce wiernie, choć z pewnym opóźnieniem, podążała za osiągnięciami chirurgów zachodnioeuropejskich i skandynawskich. Pierwszym Polakiem, który posłużył się laparoskopią był Kazimierz Dąbrowski; w 1928 roku wykonał on badanie diagnostyczne w celu różnicowania chorób wątroby. Przez kolejne lata laparoskopia służyła internistom, gastroenterologom i ginekologom wyłącznie dla celów diagnostycznych. Następnie laparoskopię diagnostyczną zaczęli stosować również chirurdzy, głównie u chorych z urazami jamy brzusznej oraz z nowotworami w obrębie przewodu pokarmowego.
Pierwszą operację laparoskopową w Polsce przeprowadzono 15 maja 1991 roku - chirurg francuski Jacques Domerque w asyście dr Przemysława Pydy usunął pęcherzyk żółciowy. Pierwszą cholecystektomię laparoskopową przy wyłącznym udziale Polaków wykonał prof. Marek Krawczyk 20 czerwca 1991 roku. W owym czasie wielu polskich chirurgów wyjechało za granicę na szkolenie w zakresie technik laparoskopowych, co przyniosło szybki wzrost popularności tej metody w naszym kraju. Początkowo poważne ograniczenie stanowiły względy finansowe; jedynie nieliczne ośrodki w Polsce stać było na zakup bardzo drogiego sprzętu laparoskopowego. W 1991 roku w 4 ośrodkach wykonano łącznie 219 operacji; w następnym roku 2703 operacje w 31 ośrodkach, zaś w 1996 roku już 85 ośrodków dysponowało sprzętem laparoskopowym, a operację laparoskopowego wycięcia pęcherzyka żółciowego wykonano u ponad 14.000 chorych.
Początkowo jedynie nieliczni chorzy z kamicą pęcherzyka żółciowego byli kwalifikowani do operacji laparoskopowej; wybierano proste, nie powikłane przypadki. W miarę jak wzrastało doświadczenie chirurgów zmniejszała się liczba przeciwwskazań do zabiegu laparoskopowego. Dziś jedynie nieliczni chorzy operowani są metodą klasyczną, a cholecystektomia laparoskopowa jest najczęściej wykonywaną operacją laparoskopową w Polsce.
Rozwojowi chirurgii laparoskopowej sprzyjało powołanie w 1992 roku Sekcji Wiscerosyntezy Towarzystwa Chirurgów Polskich. Trzy lata później dokonano zmiany nazwy sekcji na Sekcję Wideochirurgii. Redakcji pierwszego w piśmiennictwie polskim opracowania obejmującego całość zagadnień dotyczących chirurgii laparoskopowej podjął się doc. Waldemar Kostewicz; poświęcona laparoskopii monografia trafiła do rąk czytelników w 2002 roku.

Chirurgia laparoskopowa w 2008 roku
W przypadku wielu chorób laparoskopia jest obecnie potężnym narzędziem diagnostycznym i leczniczym. Odgrywa ważną rolę w rozpoznawaniu zaawansowania chorób nowotworowych, będąc niejednokrotnie badaniem rozstrzygającym o dalszym postępowaniu. Technika laparoskopowa jest także wykorzystywana w diagnostyce ostrych schorzeń jamy brzusznej, urazów brzucha i powikłań pooperacyjnych. Jej wykonanie niejednokrotnie pozwala uniknąć rozległej i niepotrzebnej operacji brzusznej.
Zakres operacji dotyczących jamy brzusznej wykonywanych obecnie metodą laparoskopową jest niemal identyczny z zakresem operacji klasycznych.. Do niewątpliwych zalet technik laparoskopowych należą:
 mniejszy uraz operacyjny
 mniejsza utrata krwi
 mniejsza rozległość rany operacyjnej i wynikające z tego mniejsze dolegliwości bólowe
 mniejsze zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym
 możliwość szybszego powrotu do żywienia doustnego
 krótsza hospitalizacja
 krótszy czas powrotu do pełnej aktywności, w tym do pracy zawodowej
 lepszy efekt kosmetyczny
Metody laparoskopowe nie są przy tym pozbawione wad, jednakże w dużej liczbie przypadków korzyści znacznie je przewyższają. Do największych wad należą:
 ograniczony dostęp do wybranych narządów jamy brzusznej
 trudność techniczna operacji, wikłająca wydłużenie czasu zabiegu
 wysoki koszt sprzętu laparoskopowego
W Polsce najczęściej wykonywanymi operacjami laparoskopowymi są: wycięcie pęcherzyka żółciowego, wycięcie nadnercza, wycięcie wyrostka robaczkowego, wycięcie śledziony, operacja przepukliny pachwinowej, fundoplikacja oraz odcinkowe wycięcie jelita grubego.


Kolumna laparoskopowa Centralnego Bloku Operacyjnego Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie


Sprzęt laparoskopowy stał się stałym elementem wyposażenia większości sal operacyjnych. Nowoczesne aparaty pozwalają na sprawne i bezpieczne przeprowadzenie operacji, dając chirurgowi coraz szersze możliwości działania. Interesującą modyfikacją techniki laparoskopowej są operacje przeprowadzane z wykonaniem dodatkowej minilaparotomii, która dzięki wprowadzeniu ręki chirurga w pole operacyjne (HALS - hand assisted laparoscopic surgery) zwiększa możliwości i skuteczność postępowania.
Na całym świecie działają dziesiątki towarzystw naukowych, które zrzeszają chirurgów wykonujących operacje laparoskopowe i prowadzą liczne kursy i szkolenia. Każdy rok przynosi setki publikacji przedstawiających wyniki badań nad technikami laparoskopowymi. Stałe doskonalenie możliwości technicznych i wzrost umiejętności chirurgów pozwalają na zwiększenie wykorzystania laparoskopii w codziennej praktyce chirurgicznej.

Perspektywy Trudno jest dziś przewidzieć w jakim kierunku będzie podążać rozwój laparoskopii. Niewątpliwie przez kolejne lata będziemy nadal uczestniczyć w doskonaleniu zarówno sprzętu laparoskopowego, jak i umiejętności chirurgów.
Podjęto już próby zastosowania robotów w chirurgii; również w chirurgii małoinwazyjnej. Wciąż jednak budzi to szereg obaw i pozostaje w fazie prób klinicznych nie wkraczając na dobre do rutynowej praktyki medycznej.

Obserwowany na całym świecie rozwój technik laparoskopowych trwa nadal. Przed laparoskopią nieustannie otwierają się nowe możliwości, a w wielu przypadkach jej dotychczasowego zastosowania wciąż szuka się kolejnych udoskonaleń. Najbliższe lata przyniosą zapewne dalszy rozwój, a grono entuzjastów chirurgii laparoskopowej będzie się powiększać.

BIBLIOGRAFIA
1. Dąbrowicki S, Szczęsny W: Miejsce laparoskopii we współczesnym postępowaniu diagnostycznym. Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne 2006, 1: 33-39
2. Fisher KS, Reddick EJ, Olsen DO: Laparoscopic cholecystectomy: cost analysis. Surg Laparosc Endosc. 1991, 1: 77-81.
3. Hatzinger M, Badawi JK, Häcker A, Langbein S, Honeck P, Alken P: Georg Kelling (1866-1945): the man who introduced modern laparoscopy into medicine. Urologe A. 2006, 45: 868-71.
4. Lityński GL: Śladami pionierów laparoskopii. W: Chirurgia laparoskopowa (red. Kostewicz W). PZWL 2002
5. Mishra RK: History of Minimal Access Surgery. http://www.laparoscopyhospital.com/history_of_laparoscopy.htm
6. Stanek A, Kostewicz W: Rys historyczny chirurgii laparoskopowej w Polsce. W: Chirurgia laparoskopowa (red. Kostewicz W). PZWL 2002
7. Vecchio R, MacFayden BV, Palazzo F: History of laparoscopic surgery. Panminerva Med. 2000, 42: 87-90
8. Tuffs A: Kurt Semm. A pioneer in minimally invasive surgery. BMJ 2003, 327: 397

PREZENTACJE PRACY:
III Ogólnopolska Studencka Konferencja Antropologiczna, Kraków 18-20 stycznia 2008


PUBLIKACJA ARTYKUŁU: