STUDENCKIE KOŁO NAUKOWE
przy Oddziale
CHIRURGII OGÓLNEJ I NACZYNIOWEJ

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie


GŁÓWNA

CZWARTKI
CHIRURGICZNE


DZIAŁALNOŚĆ
NAUKOWA


SPOTKANIA

KONTAKT





Wybrane zagadnienia chirurgii jamy brzusznej w historii medycyny zabiegowej

Magdalena Nowak, Magdalena Majkowska
Studenckie Koło Naukowe przy Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
Opiekun Koła: dr n. med. Tadeusz Mularczyk
Ordynator Oddziału: doc. dr hab. n. med. Waldemar Kostewicz

Streszczenie
Chirurdzy od wieków byli nieodłącznymi towarzyszami władców, licznie prowadzone konflikty czyniły ich niezwykle użytecznymi. Ponieważ, w porównaniu z klatką piersiową i krwią, narządy jamy brzusznej uznawane były za nieczyste, dawały one możliwość treningu i rozwoju technik operacyjnych tej części ciała. Chirurgia jamy brzusznej przeszła długą i okupioną wieloma ofiarami drogę od kamiennych narzędzi do technik laparoskopowych, pokazuje jednak potęgę myśli i odwagi ludzi chcących nieść ulgę im ówczesnym.
Celem pracy jest przedstawienie rozwoju wybranych zagadnień chirurgii jamy brzusznej – jednej z najwcześniej rozwijanych dziedzin w historii medycyny zabiegowej.



Chirurdzy od wieków byli nieodłącznymi towarzyszami władców a licznie prowadzone wojny czyniły ich niezwykle użytecznymi. Ponieważ narządy jamy brzusznej – w przeciwieństwie do narządów klatki piersiowej i krwi – uznawane były za nieczyste, zaopatrywanie rannych dawało im możliwość treningu i doskonalenia technik operacyjnych tej części ciała. Pomimo że operacje na sercu, które uważano za zabiegi mogące zbezcześcić siedlisko duszy, wydawały się niewyobrażalne, to książka Williama Beaumont’a na temat fizjologii żołądka zyskała wielkie uznanie w oczach współczesnych mu medyków. Pracę nad swym dziełem autor rozpoczął w 1822 roku, gdy trafił do niego myśliwy Alexis z niegojącą się otwartą raną brzucha, przez którą można było obserwować wnętrze żołądka. Doktor Beaumont wykorzystał tę szansę do badań nad fizjologią trawienia; np. mierzył ciepłotę wewnętrzną wkładanym do rany termometrem lub kazał połykać Alexisowi uwiązane na nitce kawałki surowego mięsa, po czym obserwował reakcję żołądka [1].


Rys. - "Chirurgia" - źródło: W. Hogarth "Reward of Cruelty"


Chirurgia jamy brzusznej przeszła długą i okupioną wieloma ofiarami drogę od kamiennych narzędzi do technik laparoskopowych, pokazując przy tym potęgę myśli i odwagę ludzi pragnących nieść chorym ulgę w ich cierpieniach.


Trudne początki, czyli przodkowie chirurgów.

Wśród ludów prehistorycznych chirurgia jamy brzusznej nie była dziedziną szeroko rozwiniętą; w trosce o przetrwanie większości, tych którzy ulegali nieszczęśliwym wypadkom raczej pozostawiano własnemu losowi, aby nie opóźniali wędrówki pobratymców. Nie ma bogatych źródeł, pozwalających czerpać wiedzę na temat przeprowadzanych wówczas zabiegów. Jak one wyglądały możemy się jedynie domyślać na podstawie malowideł ściennych lub obserwacji żyjących do dziś ludów odseparowanych od cywilizacji. Dzisiejsi lekarze – czarownicy żyjący wśród prymitywnych plemion wschodniej Afryki, nie znają wprawdzie naszych współczesnych metod operacyjnych, lecz przeprowadzają z wielką wprawą takie zabiegi, jak np. zabezpieczenie otwartych ran żołądka przy użyciu muszli [2].
Egipcjanie – twórcy wspaniałej cywilizacji – nie potrafili leczyć ran brzucha. Podczas obrządków związanych z balsamowaniem ciał swych zmarłych, usuwali wprawdzie wnętrzności z jamy brzusznej, co dawało im doskonałe przygotowanie anatomiczne, ale chorych poddawali domniemanemu działaniu uroków i magii, a nie zabiegom chirurgicznym. W odnalezionym Papirusie Edwina Smitha, będącym swego rodzaju podręcznikiem urazów wojennych, pominięto zagadnienia ran brzucha, pomimo że dramatyczne próby ich leczenia były podejmowane. Wyróżniono 48 rodzajów ran głowy, nie ma natomiast rozdziału omawiającego przerwanie ciągłości jelit czy urazy żołądka [2].
Odnotować należy osiągnięcia Greków w dziedzinie ortopedii i interny. Aby ustalić rozpoznanie, nie unikali oni nawet oceny organoleptycznej wydzielin chorego, a sposoby chirurgicznego zaopatrywania złamań wprowadzone przez Hipokratesa szeroko stosowane były jeszcze podczas wojen w XVI wieku. Jednak rozległe interwencje chirurgiczne wykonywane były niechętnie. Operacje w zakresie jamy brzusznej wprowadzili do swojej praktyki na szerszą skalę dopiero Rzymianie.
W tych przypadkach układano chorych na plecach i po rozszerzeniu rany przywracano jelitom ich właściwe ułożenie. Uszkodzony odcinek jelita wycinano nożycami, a ranę zaszywano starannie, łącząc mięśnie ze skórą. Chorego usypiano prawdopodobnie tęgimi dawkami alkoholu [2].


Sushruta przy pracy


Szacunek muszą budzić dokonania medycyny indyjskiej, a zwłaszcza jeden z najsławniejszych jej przedstawicieli, żyjącego około 600 roku p.n.e. Sushruty, który żyjąc nad Gangesem z zamiłowaniem uprawiał zawód chirurga. Sporządził on dzieło, które stało się podstawą Ayurvedy, królującej pośród Hindusów wiedzy medycznej. Podzielił on medycynę na osiem części, podkreślając zarazem, że to chirurgia jest jej pierwszą i najważniejszą gałęzią. W księdze swego życia – Sushruta Samhita, opisał osiem rodzajów zabiegów chirurgicznych, w tym zakładanie szwów (suana) po przecięciu jelita. Był on niewątpliwie najsławniejszym chirurgiem starożytnych Indii, a wiele ze stosowanych przez niego procedur przez wieki funkcjonowało w medycynie zabiegowej [3].
Czasy starożytne przyniosły dość gwałtowny w stosunku do możliwości żyjących wówczas lekarzy rozwój chirurgii, która jednak wraz z nastaniem chrześcijaństwa została ograniczona do niektórych tylko zabiegów służących zwykle zaopatrzeniu podstawowych urazów, czego przejawem był również zakaz wykonywania sekcji zwłok. Nawet w wysoko rozwiniętej cywilizacji Arabów, mimo iż ich medycyna obejmowała chirurgię, wykonywanie zabiegów pozostawiano niższemu personelowi, wyznając starą zasadę, że nie jest to zajęcie godne lekarza. Religia mahometańska również zabraniała sekcji zwłok, toteż jej wyznawcy nie przyczynili się do rozwoju anatomii, a zabiegi, które wykonywali w obrębie jamy brzusznej nie były skomplikowane; większość stanowiły nakłucia wodobrzusza i operacje hemoroidów [2].
Przez setki lat wystrzegano się wnikania w głąb ciała ludzkiego i do początków XIX wieku – „stulecia chirurgów” – rozwój chirurgii jamy brzusznej podlegał raczej ograniczeniom niż rozwojowi.


Wojna jest jedyną odpowiednią szkołą dla chirurga (Hipokrates), czyli gdzie najlepiej jest się uczyć chirurgii.

Większość doskonałych chirurgów minionych epok rozpoczynała swą praktykę na froncie. Tam odnajdowali w sobie odwagę i potrzebę stosowania zupełnie nowych technik do zabezpieczania urazów jamy brzusznej. Sprzyjało temu również wynalezienie prochu, którego użycie podczas tzw. świętych wojen XVI i XVII wieku spowodowało pojawienie się nowego rodzaju obrażeń [2]. Nawet niechętni do operacji brzusznych Egipcjanie podejmowali się tego zadania na wojnie, mimo że jelita i wszystko, co związane z trawieniem uznawali za nieczyste. Z tego powodu przyjmowali ogromne ilości środków przeczyszczających, by móc się poczuć choć trochę bliżej boskości. Na polu walki brakowało oczywiście czasu, na stosowanie magii lub innych metod leczenia, które uważano za odpowiedniejsze [4].
„Następny pacjent był ranny w brzuch. Oczko zawołał chirurga Lucenbergera.
- Hipokrates uważał rany brzucha, mózgu i serca za śmiertelne.
- Od czasów „Starca” minęło 20 wieków. Zresztą wtedy nie było ran postrzałowych z broni palnej. Miałem wiele przypadków, gdy wypalenie rany i zalewanie jej wrzącym olejem ratowało pacjentów.

Naczelny chirurg skinął na Jana Zigulitza, aby przyniósł mu z piecyka rozpalone żegadło. Rozległ się ryk rannego i poczuli zapach palonego ciała.” [5]
Ta rozmowa prowadzona przez chirurgów polowych, która prawdopodobnie miała miejsce w czasie okupacji przez wojska Batorego zbuntowanego Gdańska, ukazuje rozpowszechnioną przez wiele wieków metodę leczenia urazów jamy brzusznej poprzez przyżeganie. Należy stwierdzić, że oprócz przypalenia w przypadku większości urazów brzucha jedynym leczeniem było przykrycie chustą i nadanie odznaczenia, zazwyczaj pośmiertnego. Nawet średniowieczni Arabowie, mimo iż podejmowali próby odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego, za najskuteczniejsze postępowanie uważali wlewanie gorącej oliwy wprost do otwartej jamy brzusznej [6].
Pierwszym, który zauważył, że rany po postrzałach pozostawione bez przyżegania goją się szybciej, był Ambroży Paré. Odkrycie swoje poczynił przypadkowo, gdy w 1822 roku zabrakło na polu bitewnym gorącej oliwy i zmuszony był pozostawić pacjentów jedynie z lekkimi opatrunkami z dostępnych mu medykamentów. Po bezsennej nocy, gdy poszedł odwiedzić rannych ze zdumieniem stwierdził, że żaden z nich nie zmarł. Od tego czasu systematycznie odchodzono od przypalania zastępując je chirurgicznymi zespoleniami i prawidłowo zakładanymi opatrunkami [7].


Ambroży Paré


Sławy na nim nie zyskasz, a stracić ją możesz, czyli historia sporów o wyrostek robaczkowy.

W dzisiejszych czasach może wydawać się dziwne, że zapalenie wyrostka robaczkowego przez wieki zbierało śmiertelne żniwo liczone w milionach ofiar. Tajemnicza choroba rozpoczynająca się ostrym bólem w podbrzuszu i gwałtownymi wymiotami, szybko doprowadzała do zgonu. Już w XVI w. anatomowie Carpi i Estienne opisali dziwny wyrostek ślepej kiszki o wyglądzie podobnym do robaka; jego opis znalazł się natomiast w podręcznikach anatomii dopiero w latach 40-tych XVIII stulecia. Wcześniej, w roku 1711 niemiecki chirurg Heister doniósł o wynikach sekcji zwłok człowieka powieszonego w Altdorfie, podczas której znalazł wyrostek całkowicie sczerniały i wypełniony ropą. Oczywiście zdarzały się cuda, jak opisywane przez Saracenusa w 1642 roku przebicie się ropnia na zewnątrz przez powłoki brzuszne; nie były one jednak kojarzone z oczywistym w dniu dzisiejszym rozpoznaniem powikłań w przebiegu appendicitis. Dopiero w 1812 roku angielski lekarz Parkinson po otworzeniu zwłok pięciolatka odkrył oprócz uogólnionego zapalenia otrzewnej również zmieniony zapalnie wyrostek, którego zawartość przez przedziurawioną ścianę rozlewała się po jamie brzusznej. Nikt jednak na jego sprawozdanie nie zwrócił uwagi [8]. Ciężka choroba nadal leczona była środkami przeczyszczającymi, które zwykle pogarszały stan chorego przyspieszając zgon. Później kanonem leczenia stało się stosowanie opium – miało ono hamować perystaltykę jelit i łagodzić ból. Przez wiele lat trzymano się tego sposobu postępowania, zwłaszcza w czasach, kiedy każde otwarcie jamy brzusznej uważane było wręcz za próbę morderstwa; chętniej podawano środki farmakologiczne i oczekiwano na cud, który zwykle nie nadchodził. Jedynym zabiegiem dopuszczalnym w „zapaleniu ślepej kiszki”, z którą głównie wiązano ciężki stan pacjenta, było przecięcie ropnia napinającego powłoki skórne. Stan taki świadczył jednak o znacznym zaawansowaniu choroby. Pionierem innego sposobu postępowania polegającego na otwarciu i opróżnieniu ropnia był 39-letni chirurg londyński – Henry Hancock, który próbował przekonać świat lekarski, że celowe jest wykonanie takiego zabiegu zanim ropień sam przebije się przez powłoki jamy brzusznej, z czym wiązała się ogromna umieralność chorych. Wezwany 15 kwietnia 1848 roku do umierającej, odurzonej opium 30-letniej kobiety, wobec pogarszającego się stanu chorej podjął po dwóch dniach obserwacji decyzję o otwarciu jamy brzusznej i wykonał nacięcie wyczuwalnego w pachwinie zapalnego guza. Z przecięcia trysnęła ropa a stan pacjentki zaczął się poprawiać i w połowie następnego miesiąca odzyskała pełnię zdrowia. Osiem lat później w podobny sposób postąpił Levisie, który również z dobrym skutkiem otworzył tkwiący głęboko ropień. Trzeba było kolejnych 18 lat, zanim Willard Parker - nowojorski profesor chirurgii zdecydował się jako trzeci w historii na chirurgiczną interwencję w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego. Od tego czasu zainteresowanie takim sposobem leczenia ropni umiejscowionych w okolicy ślepej kiszki zaczęło znacząco wzrastać. Interwencję operacyjną dopuszczano jednak tylko w nielicznych, najcięższych przypadkach [8].
W 1886 roku na forum nowo założonego Towarzystwa Lekarzy Amerykańskich wystąpił anatom i patolog Reginald Eber Fitz. Po wykonaniu około 500 sekcji zwłok zmarłych w różnych stadiach choroby odkrył, iż w każdym przypadku zapalenie w okolicy ślepej kiszki zaczynało się w wyrostku robaczkowym. Domagał się on, aby powszechnie używane określenie perityphlitis zastąpić przez odpowiedniejszy termin – appendicitis oraz postulował uznanie leczenia operacyjnego za jedynie słuszną metodę postępowania, również we wczesnych stadiach choroby. Jego zapał okazał się jednak daremny, gdyż niewielu lekarzy udało mu się przekonać. Wiązało się to z niedostatecznym wykształceniem wielu chirurgów, a w Europie dodatkowo z niechęcią do wszystkiego, co proponowano w Stanach Zjednoczonych.



George Thomas Morton był pierwszym chirurgiem, który nie tylko otworzył ropień okołowyrostkowy, ale zdecydował się również na usunięcie samego wyrostka robaczkowego. Miało to miejsce 27 kwietnia 1887 roku w Filadelfii. Kolejnym reformatorem, który odważnie usuwał wyrostki robaczkowe, zanim rozwinęły się ropne powikłania, był John Benjamin Murphy z Chicago. Wykonał on setki takich zabiegów; często operował na stołach kuchennych lub w jadalniach, aby nie tracić czasu na transport chorego do miasta, uzyskując, jak na ówczesne czasy bardzo dobre wyniki. Nawet graniczące z cudem przypadki wyleczenia, nie przekonały w pełni grona trwających w zacofanym podejściu do problemu perityphlitis chirurgów [8]. Rozgorzała wieloletnia, fanatyczna walka pomiędzy młodymi odważnymi wolnomyślicielami a starszym pokoleniem chirurgów, nadal najchętniej zalecających podawanie opium. Odczuwalne było to zwłaszcza w „tradycyjnej” Europie, gdzie gardzono „radykalnymi i nieokrzesanymi metodami” Amerykanów. Wysoka umieralność po leczeniu chirurgicznym była w dużej mierze spowodowana zwłoką w podjęciu decyzji o operacji, podyktowaną oczekiwaniem na najcięższe, ropne stadium choroby, co w istocie zwiększało niebezpieczeństwo śmiertelnego zapalenia otrzewnej. Sami chirurdzy ponosili winę za to, że ten sposób leczenia wiązał się z niemal 30% śmiertelnością w przebiegu appendicitis.
Dopiero po wielu latach sporów określono jeden sposób leczenia wyrostka robaczkowego – zgodnie z zaleceniami Murphy’ego operacja w możliwie najwcześniejszym stadium zapalenia stała się postępowaniem z wyboru.


Czas to pieniądz, czyli historia szwu mechanicznego w chirurgii jamy brzusznej.

Podstawowym problemem chirurgicznym dotyczącym jamy brzusznej, który próbowano rozwiązać metodami chirurgicznymi, który po dzień dzisiejszy stanowi pewną trudność w chirurgii jamy brzusznej, było przerwanie ciągłości przewodu pokarmowego. w Zadziwiająca była pomysłowość wielu pokoleń chirurgów – na przykład w krajach mahometańskich używano do łączenia brzegów ran dużych mrówek. Po przyłożeniu mrówki do brzegów jelita lekarz odrywał owadowi głowę w chwili, gdy szczęki mrówki wbiły się w zespalane tkanki, odtwarzając w ten sposób ich ciągłość [2]. Nie znamy skuteczności tych zespoleń, choć świadomość faktu, że od jakości szwu chirurgicznego zależy przebieg pooperacyjny i liczba powikłań towarzyszyła chirurgom od wielu stuleci. Stąd zrodziło się dążenie do skonstruowania przyrządu, służącego do mechanicznego zespalania tkanek szwem, który miałby być doskonalszy od szwu ręcznego.
Już w 1826 roku belgijski chirurg Henroz próbował w doświadczeniach na psach łączyć ze sobą przecięte jelita za pomocą dwóch specjalnie skonstruowanych do tego celu pierścieni [9].
W 1892 roku pracujący w Chicago amerykański chirurg John B. Murphy przedstawił urządzenie nazywane później od jego imienia spinką lub guzikiem Murphy’ego, przy pomocy którego połączył światło pęcherzyka żółciowego z dwunastnicą [9]. Składało się ono z dwóch przypominających grzybek tulei, które spięte ze sobą zapewniały dobre wywinięcie i przyleganie ścian zespalanych ze sobą narządów, umożliwiając jednocześnie pasaż żółci. Zaczęto je później stosować również w chirurgii żołądka i jelit i niewątpliwie stało się ono protoplastą wyprodukowanego przez firmę Davis & Geck w latach 80-tych ubiegłego wieku pierścienia do zespoleń jelitowych, wytworzonego z ulegającego biofragmentacji materiału, znanego pod fabryczna nazwą Valtrac® (Biofragmentable Anastomotic Ring). Ostatnia dekada XX wieku przyniosła wiele doniesień potwierdzających skuteczność tej metody, która ma swoje zastosowanie do dzisiaj.


Staplery wyprodukowane w Związku Radzieckim – używane w latach 70-tych w Szpitalu Międzyleskim


Za twórcę prototypu powszechnie dziś używanych do zakładaniu szwów mechanicznych staplerów – nazwa pochodzi od angielskiego terminu staple – co oznacza czynność polegająca na spięciu klamrą lub drutem, uważa się węgierskiego chirurga Humera Hultl’a, który w roku 1909 przedstawił pierwszy aparat tego typu i sformułował zasady jego używania [9,10]. Wadą pierwszych staplerów były ich duże rozmiary i waga, przez co były bardzo nieporęczne oraz fakt, że łączyły tkanki przy pomocy jednego tylko rzędu zszywek. Koncepcja Hultl’a została następnie rozwinięta i udoskonalona przez innego Węgra Aladara von Petz’a, a później przez chirurgów niemieckich Friedricha i Neuffera [9]. Niewątpliwie ogromny wkład w rozwój techniki staplerowej wnieśli chirurdzy ze Związku Radzieckiego. W latach 50-tych XX wieku dysponowali oni kilkoma rodzajami aparatów, w tym również do zespoleń bok do boku z jednoczesnym przecięciem tkanek, z możliwością wymiany magazynków ze zszywkami oraz aparatem do zespoleń okrężnych. W niektórych opracowaniach amerykańskich można spotkać pogląd, że ze względu na niedobór wykwalifikowanych chirurgów w Związku Radzieckim spowodowany stratami poniesionymi w czasie II Wojny Światowej, urządzenia do szwu mechanicznego wprowadzono po to, aby umożliwić wykonanie szczelnego zespolenia nawet mało doświadczonemu operatorowi; niemniej niepodważalny jest fakt, że to Rosjanie wprowadzili staplery do sal operacyjnych.
Erę szybkiego rozwoju szwu mechanicznego rozpoczęła wizyta amerykańskiego lekarza Marka Ravitch’a w Kijowie, gdzie obserwował on rosyjskich chirurgów posługujących się narzędziami do zakładania szwów mechanicznych. Od tamtej pory sam podjął pracę nad udoskonaleniem tej metody i badania jego doprowadziły w latach 70-tych i 80-tych do szerokiego rozpowszechnienia się staplerów na świecie. Ostatnim milowym krokiem w rozwoju technik szwu mechanicznego było wprowadzenie w 1976 roku staplera skórnego jednorazowego użytku [9].
Od pierwszej wzmianki w piśmiennictwie polskim o śmierci z powodu choroby jelit (1156 r.) minęło setki lat [11]. Wiele chorób, które wcześniej wzbudzały ogromne emocje i zbierały śmiertelne żniwo zostało ujarzmionych wprawną ręką chirurga. Obecnie, dzięki niebywale rozwiniętej medycynie zabiegowej, wraz z jej bogatym instrumentarium, wspomaganej farmakoterapią zapominamy na co dzień jak trudną drogę musiała przebyć chirurgia jamy brzusznej od kamiennych ostrzy do staplerów. Nie zmienia to faktu, iż winni jesteśmy szacunek i uznanie pionierom, którzy, niekiedy narażając własne życie, przekraczali kolejne granice ingerując w ciało ludzkie i ukazując piękno i potrzebę chirurgii.


Piśmiennictwo
1. Arnold N: Krew, kości i cała reszta. Egmont Polska, Warszawa 2000
2. Leff S, Leff V: Od czarów do medycyny współczesnej. PZWL, Warszawa 1959
3. http://www.infinityfoundation.com/mandala/t_es/t_es_agraw_sushruta.htm
4. Historia Medycyny. www.kryminalistyka.fr.pl
5. Korsak A: Kolumbowie Polskiej Medycyny, Nasza Księgarnia, Warszawa 1977
6. Lyon A, Petrucelli J: Ilustrowana historia medycyny. Penta 1996
7. Lebrun F: Jak dawniej leczono. Lekarze, święci i czarodzieje w XVII i XVIII wieku. Dom Wydawniczy Bellona, Warszawa 1997
8. Thorwald J: Stulecie chirurgów. Wydawnictwo Literackie, Kraków 1989
9. Feil W, Lippert H, Lozac’h H, Palazzini G: Atlas of Surgical Stapling. Barth, Heidelberg 2000
10. Góral R: Chirurgia okrężnicy i odbytnicy. PZWL, Warszawa 1993
11. Piotrowski W. Historiogram – millenium polskiej medycyny. Jawor, Wrocław 2001



PREZENTACJE PRACY:
III Ogólnopolska Studencka Konferencja Antropologiczna, Kraków 18-20 stycznia 2008


PUBLIKACJA ARTYKUŁU: