STUDENCKIE KOŁO NAUKOWE
przy Oddziale
CHIRURGII OGÓLNEJ I NACZYNIOWEJ

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie


GŁÓWNA

CZWARTKI
CHIRURGICZNE


DZIAŁALNOŚĆ
NAUKOWA


SPOTKANIA

KONTAKT





Przeszczepianie narządów w aspekcie etycznym i religijnym

Katarzyna Białecka, Sławomir Poletajew
Studenckie Koło Naukowe przy Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
Opiekun pracy: lek. med. Dariusz Szewczyk
Opiekun koła: dr n. med. Tadeusz Mularczyk
Ordynator oddziału: prof. dr hab. n. med. Waldemar Kostewicz


Historia przeszczepiania narządów u ludzi obejmuje już pół wieku osiągnięć w ratowaniu ludzkiego zdrowia i życia. Mimo to, transplantologia nadal wydaje się być jedną z najbardziej obiecujących i najszybciej rozwijających się dziedzin medycyny. Trudno nie zgodzić się z opinią, że obecnie zajmuje ona jedno z głównych miejsc we współczesnej chirurgii. Dostrzegając rosnące znaczenie przeszczepiania narządów w leczeniu chorych nie należy jednak zapominać o etycznym wymiarze działań medycznych. Aspekt moralny, od zawsze wpisany w chirurgię, jest nierozerwalnie związany z transplantologią i wciąż rodzi pytania o słuszność ingerencji w ciało ludzkie, jakich podejmuje się medycyna. Troska o szeroko pojęte dobro człowieka, tu rozumiane w kontekście przeszczepiania narządów, zmusza do poszukiwania odpowiedzi na te pytania i określenia wymogów, które powinny spełnić działania medycyny przeszczepowej, aby można było kwalifikować je jako moralnie dobre.
Prawo i religia, zajmując się moralną stroną przeszczepiania narządów, normują w oparciu o etykę i kulturę, sposób i okoliczności dokonywania zabiegów transplantacyjnych tak, aby nie naruszały one godności i praw człowieka, a także wykluczały możliwość nadużyć.

Przeszczepianie narządów ujęte w prawie
W Polsce kwestie dotyczące transplantacji obecnie reguluje ustawa z dnia 1 lipca 2005 o pobieraniu, przeszczepianiu i przechowywaniu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. Nr 169, poz. 1411). Dotyczy ona zasad pobierania komórek, tkanek i narządów zarówno od osób zmarłych jak i żyjących, określa w jakich celach można pobrać je ze zwłok, wskazuje osoby uprawnione do dawstwa, wyrażenia sprzeciwu na pośmiertną eksplantację narządów i wreszcie do przyjęcia przeszczepu. Regulacji, w polskim prawie, podlegają także zasady umieszczania na liście oczekujących kandydatów na biorcę, sposoby i miejsca bankowania tkanek i komórek, przeszczepianie tkanek pozyskanych od zwierząt oraz przepisy karne związane z handlem komórkami, tkankami czy narządami ludzkimi.

Stanowisko Kościoła Katolickiego wobec przeszczepiania narządów
Stanowisko Kościoła Katolickiego wobec przeszczepiania narządów opiera się w głównej mierze na postrzeganiu człowieczeństwa w kontekście dziecięctwa Bożego. Człowiek, jako dziecko Boże, stworzone na obraz i podobieństwo Boga (Rdz 1, 26), nosi w sobie szczególną godność, daną mu przez Boga, którą wyrazić może poprzez swoje ciało. Według religii katolickiej człowiek nie jest jednak tylko ciałem, ale ma także duszę, która stanowi z ciałem jedność i błędem jest rozdzielanie tych dwu według koncepcji dualistycznej. Nie można zatem postawić znaku równości między człowieczeństwem a ciałem, bowiem ciało jest jedynie jedną ze składowych osoby. Stąd wniosek, że człowiek jest ciałem, ale także posiada ciało, przez które wyraża siebie i uczestniczy w życiu społecznym. Ciało to, jako „świątynia Ducha Świętego” (1 Kor 6, 19-20), zasługuje na szacunek, ale również szacunek dla całej osoby, ma swoje odzwierciedlenie w szacunku do jej ciała. Z tych założeń wynika katolickie spojrzenie na większość aspektów transplantologii. Poruszają one przede wszystkim problem własności ciała i jego integralności, jako „świątyni Ducha”. Zgłębienie tych myśli jest kluczem do zrozumienia chrześcijańskiej postawy wobec przeszczepień narządów.
Religia katolicka zdecydowanie odrzuca koncepcję „posiadania ciała”. Ciało nie może być tu traktowane jako własność osoby, tym bardziej jej bliskich czy obcych ludzi (co odnosi się pośrednio do transplantologii). Nie można też nim rozporządzać całkowicie autonomicznie (np. samobójstwo jest niedopuszczalne). Człowiek ma jednak nad nim pewną władzę, przez co jawi się tu bardziej jako zarządca ciała, które dane mu zostało od Boga – On zatem jest jego prawowitym właścicielem i jedynie On zupełnie suwerennie ma prawo o nim decydować. Rola zarządcy polega przy tym, na jak najlepszym moralnie wykorzystaniu ciała, dbaniu o to by właściwie i zgodnie z powołaniem wyrażało ono osobę. Takie podejście pozwala na podejmowanie decyzji odnośnie darowania narządów, ale ogranicza je do sytuacji, w których ciało będzie służyło dobru i nie będzie „wychodzeniem” poza kompetencje ludzkie (np. człowiek nie może decydować o życiu i śmierci – takie prawo ma tylko Stwórca – np. Przykazanie V – „nie zabijaj”). Ograniczenie to, jest jednak tylko barierą pozorną, w istocie bowiem, człowiek ma możliwość w swej wolności wpłynąć w dowolny sposób na życie i zdrowie (np. poprzez akt samobójczy, zadawanie ran), lecz dysponowanie tymi wartościami niezgodnie z „ich przeznaczeniem”, czyli przeznaczeniem do dobra, jest etycznie naganne.
Kwestia osoby jako jedności pierwiastków duchowego i cielesnego („uduchowione ciało”) porusza natomiast problem integralności ciała ludzkiego. Na ten temat jako pierwszy w Kościele wypowiedział się papież Pius XI, w encyklice Casti connubi (24 grudnia 1930 r.) pisząc: „poszczególny człowiek częściami swojego ciała tylko do tych celów rozporządza, do których przez przyrodę są przeznaczone. Nie można ich niszczyć lub kaleczyć lub w jaki inny sposób udaremniać naturalnego ich przeznaczenia”. Sens tych słów wyznaczał religijne granice ingerencji w ciało, aż do pontyfikatu Jana Pawła II. Tak sformułowana zasada „nienaruszalności” przedstawia ciało ludzkie jako psychosomatyczną całość, której nie wolno anatomicznie, ani funkcjonalnie zmieniać. U jej podstaw leżą troska o przestrzeganie Prawa Bożego, które zabrania zabijania i okaleczania; starania o uchronienie przed przekroczeniem ludzkich kompetencji wobec dysponowania ciałem, pytania o tożsamość osoby pozbawionej jakiegoś narządu i osoby, która byłaby biorcą tej części ciała drugiego człowieka oraz strach przed pozbawianiem życia zupełnie zdrowego dawcy na rzecz ratowania innej osoby. Warto zastanowić się nad sformułowaniem „naturalne przeznaczenie”. Wydaje się być oczywiste, że narządy w organizmie człowieka, mają w nim do spełnienia określoną funkcję, odmienną dla każdej części ciała. Każdy został przez przyrodę obdarowany własnym ciałem, zatem naturalnym przeznaczeniem narządów jest ich funkcjonowanie w organizmie, w którym zostały pierwotnie stworzone. Każde działanie, które miałoby na celu zmianę tego stanu, byłoby niewłaściwe według zasady nienaruszalności. Stąd także przeszczepianie narządów od osób zdrowych byłoby dla Piusa XI, a także Kościoła jego czasów niedopuszczalne, jako dążenie do zmian nie zachodzących nigdy w przyrodzie. Taka postawa jednak zdawała się być nieadekwatna do ciągle rozwijającej się medycyny i dlatego różni teologowie zaczęli poszukiwać możliwości usprawiedliwienia ingerencji medycznych. Jednym z przykładów bardziej liberalnego spojrzenia na to zagadnienie jest m.in. teoria A. Vermeerscha. Odwołał się on do jedności gatunku ludzkiego jako całości (tota humanitas). Według tej koncepcji możliwe staje się korzystanie z narządów jednego człowieka, dla ratowania drugiego, bowiem poszczególne osoby uważane są za części składowe większej, nadrzędnej całości-gatunku. W odpowiedzi na to Pius XII przypomina, że człowiek nie jest uprawniony do dysponowania ciałem innej osoby, nawet w imię całej ludzkości.
Stanowisko Jana Pawła II nie tylko przyniosło zmiany dotyczące spojrzenia na integralność organizmu, ale także zwróciło uwagę na aspekt daru, jakim jest dawstwo narządów i tkanek. Poprzez akt przeszczepienia człowiek może złożyć siebie w darze, na wzór ofiarnej miłości Chrystusa, w ten sposób odpowiadając na powołanie do miłości i komunii (wspólnoty) (Mt 22, 34-40; Mt 25, 31-46; J 15, 13). Jako dysponent ciała, każdy ma prawo wykorzystać je w służbie drugiemu człowiekowi, dzięki rozwojowi medycyny z ryzykiem niepomiernie mniejszym, niż wcześniej. Zachowana zostaje tu zasada proporcjonalności ryzyka dawcy do korzyści biorcy. Rozwiązanie znalazła także kwestia tożsamości dawcy i biorcy po zabiegu transplantacji: utrata części ciała np. w wyniku wypadku, amputacji, pokazuje wyraźnie, że osoba nie staje się przez to „mniej zintegrowana” duchowo i sam fakt pobrania narządu nie narusza spójności psychosomatycznej dawcy. Ponadto biorca, wyrażając zgodę na przyjęcie organu, nie naraża się na zmianę tożsamości czy osobowości.
Papież wielokrotnie wypowiadał się w kwestiach przeszczepień, za przykład dając postawy świętych, takich jak św. Maksymilian Maria Kolbe. Temat przeszczepień poruszył w swoich encyklikach „Evangelium Vitae”, „Veritatis splendor” i „Redemptor hominis”, a także na kongresie nefrologicznym w Watykanie, w roku 1991, zwracając się tam bezpośrednio do lekarzy. Katechizm Kościoła Katolickiego wypowiada się jednoznacznie w kwestii transplantacji, charakteryzując ją jako moralnie dobry, szlachetny czyn (n.2296). Polscy biskupi skierowali do wiernych swoje słowo 23 września 2007 roku, wzywając także środowiska medialne, do właściwego uwrażliwiania społeczeństwa na problemy ludzi cierpiących. Do tych źródeł obecnie odwołuje się Kościół, podkreślając, że stanowisko Jana Pawła II pozostaje nadal aktualne.

Prawo a religia
Zasadniczo stanowiska wobec transplantacji władz państwowych wyrażone w ustawie oraz Kościoła Katolickiego nie odbiegają od siebie znacząco, za główny punkt sporny obierając obowiązującą w Polsce zasadę tzw. „domniemanej zgody”. Oznacza ona, że pobrania komórek, tkanek lub narządów ze zwłok ludzkich w celu ich przeszczepienia można dokonać, jeżeli osoba zmarła nie wyraziła za życia przeciwko temu sprzeciwu. Nie jest zatem konieczne wcześniejsze sporządzenie oświadczenia o zgodzie na eksplantację narządów po zgonie, choć oczywiście taki dokument może stanowić pewne ułatwienie w rozstrzyganiu trudnych kwestii etycznych w momencie pobrania. Sprzeciw może wyrazić każdy, a w przypadku osób nie posiadających takich zdolności prawnych – ich ustawowy przedstawiciel. Ma on być wyrażony za życia, w jednej z 3 postaci: wpisu w centralnym rejestrze zgłoszonych sprzeciwów, oświadczenia pisemnego zaopatrzonego we własny podpis lub oświadczenia ustnego złożonego w obecności co najmniej dwóch świadków. Może on być cofnięty w każdej chwili i jest obowiązujący po śmierci chorego, niezależnie od woli jego rodziny. Ustawa kłóci się w tym punkcie ze stanowiskiem Kościoła Katolickiego, który traktując przeszczep jako dar, niezależnie od tego, czy dawcą jest osoba żyjąca, czy zmarła, podkreśla potrzebę świadomego wyrażenia chęci ofiarowania organów na rzecz innej osoby. Zasada domniemanej zgody pomija aspekt bezinteresownego daru z siebie, a dopuszcza pobranie narządów także od osób, które w sposób nieuświadomiony stają się pośmiertnie dawcami. Kościół zwraca uwagę na to, że bez wcześniej wyraźnie wyrażonej zgody, dochodzi do dysponowania narządami człowieka przez organy państwowe i traktowania ciała ludzkiego w sposób przedmiotowy, co z punktu widzenia etyki jest niedopuszczalne.
Pozostałe kwestie prawne wydają się być zbieżne z zasadami religii katolickiej. Oto część zgodnych zapisów:
Ustawa zakazuje czerpania korzyści materialnych z oddawania narządów, co koreluje z wymaganiem Kościoła, aby dar, jakim jest przekazanie organu, był bezinteresowny. Człowiek w ujęciu religii katolickiej nie jest właścicielem tkanek i narządów, jest tylko ich dysponentem. Prawnie także nie traktuje się ciała ludzkiego przedmiotowo, stąd np. zwłoki ludzkie nie są niczyją własnością. Rodzina nie ma prawa dysponować ciałem osoby bliskiej po jej śmierci, zgodnie z zasadą, że nie wolno nikomu rozporządzać ciałem drugiej osoby. Lekarze są prawnie odpowiedzialni za zapewnienie należytego wyglądu zwłokom po wykonaniu niezbędnych zabiegów eksplantacyjnych. Jest to odpowiedź na postawę szacunku wobec człowieka wyrażaną przez katolików.
Ważnym aspektem prawnym, poruszanym tu oddzielnie, jest też orzeczenie śmierci. W społeczeństwie budzi ono wiele kontrowersji powodowanych strachem przed eutanatycznym postępowaniem pracowników systemu ochrony zdrowia – „skorumpowanych” i kierujących się jakoby tylko dobrem biorców narządów. Taka opinia jest obecnie bardzo powszechna. W tym miejscu warto więc przedstawić w skrócie zasady stwierdzania zgonu pacjenta i podejmowania decyzji o pobraniu narządów. Organy do przeszczepienia pobiera się od osoby, u której nastąpiła śmierć mózgu, a której krążenie, napędzane pewną autonomiczną siłą automatyzmu serca, nadal jest obecne i razem ze sztucznym oddechem generowanym przez respirator, zapewnia tkankom wystarczające natlenowanie. Śmierć, z punktu widzenia biologii, nie następuje dla całego organizmu dokładnie w tym samym czasie, bowiem różne tkanki mają odmienną wytrzymałość na niedotlenienie i urazy. Pojmowana na poziomie komórkowym jest więc rozciągnięta w czasie i ciężko uchwycić jej właściwy moment. Patrząc na organizm ludzki jako całość, śmierć człowieka następuje razem ze śmiercią jego mózgu, który zarówno decyduje o tożsamości człowieka, jak i zawiaduje czynnościami fizjologicznymi organizmu. Przyjmuje się, że za wyjątkiem sytuacji przebiegających z oziębieniem organizmu, nieodwracalna śmierć komórek nerwowych mózgu następuje już po około 3 minutach zaistnienia bodźca hamującego dostarczanie tlenu do mózgowia, podczas gdy inne komórki organizmu są w tym czasie jeszcze żywe. Gdy martwicy ulegną ośrodki autonomiczne zlokalizowane w pniu mózgu, pacjent nie ma już szansy na odzyskanie funkcji oddechowych, mimo, że jego serce może jeszcze przez pewien czas pracować. Śmierć mózgu orzeka specjalnie powołana do tego komisja, składająca się z co najmniej 3 lekarzy, w tym specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz neurologii. Lekarze ci, powoływani są przez kierownika danego zakładu opieki zdrowotnej i nie wolno im uczestniczyć w późniejszych zabiegach pobrania i przeszczepiania narządów. Przed eksplantacją narządów trzeba więc dopełnić szeregu formalności i badań, które pozwolą na wykluczenie jakichkolwiek błędów w ocenie stanu zdrowia potencjalnego dawcy i zabezpieczą przed etycznymi wątpliwościami w postępowaniu osób dokonujących pobrania. Już Pius XII, poruszając kwestię reanimacji, wypowiedział się w ten oto sposób o śmierci mózgowej: „Kościół nie ma żadnych szczególnych kompetencji w ustaleniu momentu śmierci, zadanie to bowiem spełnia biologia i medycyna”. Z kolei Rada „Cor Unum” stwierdza, że: ” "Wzrasta jednak zgoda co do tego, że za zmarłego należy uznać człowieka, u którego zostałby stwierdzony całkowity i nieodwracalny brak aktywności mózgu (śmierć mózgowa)”. W tym wymiarze, panuje więc między Kościołem a ustawą pełna zgodność.
Regulacji podlega też kwestia pobrania narządów od dawców żywych. W tym przypadku przeszczepiać wolno tylko te narządy, których pobranie umożliwia dawcy dalsze nieupośledzone funkcjonowanie organizmu. Ryzyka związanego z samą transplantacją nie traktuje się przy tym jako pogwałcenia zasad moralnych o nienaruszalności życia człowieka. Taką opinię wyrażał też Jan Paweł II. Warto wspomnieć o spojrzeniu etyki na problem dotyczący przeszczepiania narządów decydujących o tożsamości osobowej i prokreacyjnej osoby (KPSZ 88) – mózgowie, gruczoły płciowe. Transplantacje takich tkanek i narządów są moralnie nie do zaakceptowania, jako mogące w nieprzewidywalny sposób wpłynąć na człowieka. Kwestie pobierania oraz przeszczepiania komórek rozrodczych i gonad, tkanek embrionalnych i płodowych, a także narządów rozrodczych i ich części, oraz problemy z dziedziny transfuzjologii zostały uregulowane w oddzielnym rozporządzeniu.

Inne religie o transplantacjach
Niewątpliwie religia katolicka wypowiada się na temat przeszczepień najobszerniej. Nie jest jednak jedyną, która odnosi się do tego zagadnienia.
Z informacji uzyskanych z sunnickich szkół prawnych w islamie operacje przeszczepiania są dozwolone, pod warunkiem wyrażenia wcześniejszej zgody. Ciekawą odmianą od religii chrześcijańskich jest zakaz przyjmowania organów od osób skazanych na śmierć i niechęć do pobierania narządów od zmarłych, chyba, że jest to konieczne.
Judaizm jest podzielony w poglądach na transplantacje – część wiernych uważa, że pobranie narządów stwarza problemy związane ze zmartwychwstaniem ciała, jednak generalne stanowisko tej religii nie zabrania przeszczepień w celach ratowania życia.
Religia protestancka zdaje się w ogóle nie odbiegać od stanowiska Kościoła Katolickiego, tak samo jak buddyzm, który określa przeszczepianie mianem „aktu heroizmu”.
W najtrudniejszym położeniu stawiają lekarzy Świadkowie Jehowy, którzy od początku lat 80-tych XX wieku mają prawo indywidualnej decyzji o przeszczepianiu, jednak kategorycznie zabraniając przetaczania krwi przy wykonywaniu tych zabiegów.
Niestety mimo tak szeroko dostępnych informacji z zakresu etyki i kultury, pozwalających na właściwe ustosunkowanie się do reguł obowiązujących w transplantologii, świadomość społeczna w tym zakresie jest nadal niewielka, a indywidualne decyzje dotyczące przeszczepienia podejmowane są na podstawie niejasnych wrażeń i opinii szerzonych w mediach. Zwracamy zatem uwagę na potrzebę edukacji społeczeństwa w dziedzinie problemów i korzyści transplantologii, bez niej bowiem rozwój tej dziedziny medycyny zostanie gwałtownie zahamowany.


Piśmiennictwo
1. Pismo Święte Starego i Nowego Testamentu – Biblia Tysiąclecia. Pallottinum 2002.
2. Nowacka M.: Etyka a transplantacje. PWN. Warszawa 2003.
3. Nowacka M.: Filozoficzne aspekty terapii transplantacyjnej. Trans Humana. Białystok 2002.
4. Komunikat Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 29 października 1996 r. o wytycznych w sprawie kryteriów stwierdzania trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu (śmierci mózgowej), Dz.Urz. MZOS z 30 listopada 1996 r. nr 13 poz. 36; Załącznikiem do tego Komunikatu są: Wytyczne w sprawie kryteriów stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu (śmierci mózgowej) ustalone przez specjalistów z dziedziny medycyny: anestezjologii i intensywnej terapii, neurologii, neurochirurgii oraz medycyny sądowej
5. Ustawa z dnia 1 lipca 2005 o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. Nr 169, poz. 1411).
6. Kongregacja Nauki Wiary: Katechizm Kościoła Katolickiego. Pallottinum 1994.
7. Morciniec P.: Wykład wygłoszony 27.05.2007, w czasie 78. Ogólnopolskiej Pielgrzymki Służby Zdrowia
8. KPSZ - Papieska Rada ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia, Karta Pracowników Służby Zdrowia, Watykan 1995
9. Jan Paweł II: Encyklika Evangelium Vitae. http://www.opoka.org.pl/biblioteka/W/WP/jan_pawel_ii/encykliki/evangelium_1.html
10. Jan Paweł II: Encyklika Redemptor Hominis. http://www.opoka.org.pl/biblioteka/W/WP/jan_pawel_ii/encykliki/r_hominis.html
11. Jan Paweł II: Encyklika Veritatis Splendor. http://www.opoka.org.pl/biblioteka/W/WP/jan_pawel_ii/encykliki/veritatis_1.html
12. Meller J.: Etyczna problematyka przeszczepiania narządów. http://www.cecib.uksw.edu.pl/index.php?option=com_content&task=view&id=103&temid=42
13. Gręźlikowski J.: Prawne i teologiczno-moralne aspekty transplantacji. http://www.skladak.jaw.pl/
14. List Kardynałów, Arcybiskupów i Biskupów do wiernych z dn. 25.08.2007: Transplantacja a Religia - Problem transplantacji w kościele katolickim.


PREZENTACJE PRACY:
IV Ogólnopolska Studencka Konferencja Antropologiczna, Kraków 16-18 stycznia 2009


PUBLIKACJA ARTYKUŁU: