STUDENCKIE KOŁO NAUKOWE
przy Oddziale
CHIRURGII OGÓLNEJ I NACZYNIOWEJ

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie


GŁÓWNA

CZWARTKI
CHIRURGICZNE


DZIAŁALNOŚĆ
NAUKOWA


SPOTKANIA

KONTAKT





Operacje tętniaków aorty brzusznej wykonywane w trybie pilnym

Sławomir Poletajew, Maciej Wleklik
Studenckie Koło Naukowe przy Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
Opiekun Koła: Dr n. med. Tadeusz Mularczyk
Ordynator Oddziału: Doc. Dr hab. n. med. Waldemar Kostewicz
slawomir.poletajew@gmail.com

W 1555 Vesaliusz postawił pierwsze kliniczne rozpoznanie tętniaka odcinka brzusznego aorty (TAB), które dwa lata później zostało potwierdzone podczas badania sekcyjnego. Obecnie TAB rozpoznaje się na podstawie badania przedmiotowego oraz badań dodatkowych (decydujące znaczenie ma ultrasonografia). Wciąż jednak zarówno wykrywalność tętniaków, jak i wyniki leczenia chorych z TAB nie są w pełni zadowalające. W dodatku liczba chorych z TAB w ostatnich latach rośnie [1].
Najczęstszymi wskazaniami do operacji TAB w trybie pilnym są: tętniak pęknięty, ‘objawowy’, i zakażony.

PĘKNIĘCIE TĘTNIAKA AORTY BRZUSZNEJ
Stwierdzono, że tętniaki powiększą się o 0,2-0,8 cm na rok [2]. Procesowi temu towarzyszy wzrost napięcia i naprężenia ściany naczynia oraz spadek jej grubości, co uważa się za główną przyczynę pękania tętniaków. Podstawą takiej teorii jest prawo La Place’a:
naprężenie naczynia = (ciśnienie tętnicze krwi x promień naczynia) / grubość ściany naczynia

W świetle aktualnych badań, z wymienionych powyżej składowych wzoru, dla pęknięcia tętniaka największe znaczenie wydaje się mieć rozmiar poszerzonego odcinka aorty. Każdego roku pęka około 50% tętniaków objawowych i 25% tętniaków bezobjawowych, wśród których nawet 26-29% jest uprzednio rozpoznana! [3, 4]

Rozmiar tętniaka a ryzyko pęknięcia
Małe tętniaki, tj. o średnicy < 4cm powiększają się każdego roku średnio o 2,6 mm i pękają niezwykle rzadko [2]. W badaniach Nevitta podczas pięcioletniej obserwacji 130 chorych z małymi TAB (<5cm) nie zaobserwowano ani jednego przypadku pęknięcia tętniaka [5]. Badania Cronenwetta i wsp. udowodniły, że ryzyko pęknięcia małego tętniaka zależy przede wszystkim od ciśnienia rozkurczowego krwi, stopnia zaawansowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc oraz przednio-tylnego wymiaru tętniaka [6].
TAB o średnicy 4-5cm powiększają średnio o 4mm na rok [2]. Częstość pękania TAB o średnicy 4-6cm szacowana jest na 6% w okresie trzyletniej obserwacji [6]. Brytyjskie badania potwierdzają niski odsetek pęknięć w grupie TAB o wymiarach 4–5,5 cm [7].
Ryzyko pęknięcia tętniaka o średnicy powyżej 55mm jest znacznie podwyższone. Z tego powodu aktualne wytyczne postępowania w chorobie tętnic obwodowych zalecają leczenie operacyjne w tej grupie chorych [8]. Większość chorych z nie operowanymi TAB o średnicy powyżej 6cm umiera w trakcie trzyletniej obserwacji, a przyczyną 60% tych zgonów jest pęknięcie tętniaka [9, 10].

Objawy pęknięcia TAB
Objawy pęknięcia TAB obejmują ból brzucha lub pleców, tętniący guz w jamie brzusznej i spadek ciśnienia tętniczego krwi. Należy przy tym pamiętać, iż objawy te występują jedynie w około 1/3 przypadków. Objawy pęknięcia TAB mogą imitować rwę kulszową (bóle w okolicy lędźwiowo-krzyżowej), zapalenie uchyłków jelita, kolkę nerkową, czy krwawienie do przewodu pokarmowego. Niejednokrotnie niejasny obraz kliniczny prowadzi do mylnych rozpoznań wstępnych, a tym samym opóźnia leczenie operacyjne [8].

Przebieg choroby
Najczęściej obserwuje się pęknięcia tylnej ściany tętniaka do przestrzeni zaotrzewnowej. Po wyrównaniu ciśnienia panującego w aorcie z ciśnieniem w ciasnej przestrzeni zaotrzewnowej krwawienie ulega ograniczeniu i zatrzymaniu. Zwykle po kilkunastu godzinach dochodzi jednak do kolejnego, zazwyczaj śmiertelnego krwotoku do jamy otrzewnej. Szacuje się, że w tej grupie chorych relatywnie duża część przeżywa 24 godziny, a 10% przeżywa kolejne 6 tygodni [11].
Pęknięcie przedniej ściany TAB wywołuje krwotok do jamy otrzewnej. W takiej sytuacji objawy wstrząsu nasilają się w piorunującym tempie i najczęściej prowadzą do zgonu jeszcze przed przyjęciem do szpitala.
W piśmiennictwie odnaleźć można prezentacje przypadków pęknięcia tętniaka aorty do żyły głównej dolnej, dwunastnicy, żyły nerkowej, a nawet do żyły krezkowej dolnej, czy moczowodu.

LECZENIE CHORYCH Z PĘKNIĘTYM TĘTNIAKIEM AORTY BRZUSZNEJ
Decyzja o kwalifikacji do operacji powinna być podejmowana indywidualnie dla każdego chorego przez kompetentny zespół lekarski złożony z chirurga naczyniowego, anestezjologa, internisty i kardiologa.

Czas rozpoczęcia operacji
Większość autorów zaleca leczenie operacyjne zawsze natychmiast po przyjęciu chorego do szpitala, a część z nich proponuje ograniczenie ilości badań dodatkowych. Taki schemat zakłada ograniczenie czasu potrzebnego do opanowania krwotoku oraz daje większą szansę na skuteczną reanimację po zaciśnięciu aorty [11].
Istnieje pogląd, iż w grupie chorych z TAB pękniętym do przestrzeni zaotrzewnowej lepsze wyniki leczenia uzyskuje się po stabilizacji stanu ogólnego chorego przed operacją w oddziałach intensywnej opieki medycznej. Potwierdzają to badania Mackiewicza: okołooperacyjna śmiertelność w grupie chorych operowanych natychmiast po przyjęciu wyniosła 75%, podczas gdy wśród chorych z odroczoną operacją 42% [12]. Przygotowanie do operacji obejmowało wyprowadzenie chorych ze wstrząsu, co zajmowało ok. 1 -3 godziny. Przeciwnicy tej teorii twierdzą, że przetaczanie płynów nie jest wskazane, gdyż upośledza mechanizmy krzepnięcia.

Technika operacyjna
Istota operacji TAB w trybie pilnym jest podobna do operacji planowej. Podstawowa różnica dotyczy konieczności szybkiego opanowania krwotoku.
Podczas operacji klasycznych cel ten osiąga się poprzez zaciśnięcie aorty. W zależności od umiejscowienia tętniaka zacisk naczyniowy zakłada się powyżej lub poniżej odejścia tętnic nerkowych, zaś w przypadkach rozległych krwiaków można rozważyć zaciśnięcie aorty bezpośrednio pod przeponą po uprzednim przecięciu prawej odnogi rozworu przełykowego. Kolejne działania mają na celu wszczepienie protezy, wycięcie tętniaka i możliwie szybką rewaskularyzację.
Podczas operacji wewnątrznaczyniowych krwotok opanowuje się poprzez rozprężenie balona w aorcie w odcinku bliższym względem miejsca pęknięcia. Dalsze działania mają na celu wszczepienie stent-graftu (rozdz. VI). Technika wewnątrznaczyniowa pozwala przeprowadzić operację bez znieczulenia ogólnego, zmniejszyć utratę krwi i wprowadzić sten-graft z odległego względem pęknięcia miejsca. Doświadczenie w wewnątrznaczyniowym leczeniu pękniętych TAB nie jest duże, jednak wyniki dotychczasowych badań są bardzo zachęcające. Organizacja systemu ochrony zdrowia w Polsce powoduje, że wciąż brakuje ośrodków dysponujących szeroką gamą stent-graftów na dyżurze. Skutkuje to małą liczbą wykonanych dotąd tego typu operacji w naszym kraju.

OBJAWOWY TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ
U chorych z objawowym TAB w obrazie klinicznym dominuje ból o charakterze ciągłym, rozrywającym, niezależnym od ruchu, umiejscowiony w podbrzuszu lub okolicy krzyżowo-lędźwiowej i niekiedy promieniujący do pachwiny, pośladków lub ud. Szybkie nasilanie się dolegliwości lub wystąpienie nowych może zwiastować szybkie powiększanie się tętniaka, a tym samym wzrost ryzyka pęknięcia. W takiej sytuacji należy podjąć decyzję o leczeniu operacyjnym bez względu na średnicę i umiejscowienie tętniaka [8].

ZAKAŻONY TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ
Zakażenie tętniaka aorty jest wynikiem przenikania patogenów z okolicznych tkanek, może być również powikłaniem posocznicy lub odległych procesów zapalnych, np. zapalenia wsierdzia. Czynnikami chorobotwórczymi są najczęściej bakterie z rodzajów Staphylococcus i Salmonella. Objawy są zazwyczaj tożsame z objawami występującymi u chorych z objawowym TAB, czasem dodatkowo obserwuje się gorączkę i znamienną leukocytozę. Niekiedy pierwszym objawem zakażenia jest pęknięcie tętniaka.

POWIKŁANIA LECZENIA OPERACYJNEGO W TRYBIE PILNYM

Powikłania śródoperacyjne
Operacje TAB wykonywane w trybie pilnym charakteryzują się większym ryzykiem uszkodzenia struktur anatomicznych sąsiadujących z aortą, związanym z pośpiechem oraz utrudnionymi warunkami operacyjnymi. Może dojść do uszkodzenia żył (głównej dolnej, nerkowej lewej, biodrowych wspólnych), rzadziej tętnic, moczowodów, jelit lub przewodu piersiowego.

Śmiertelność
Śmiertelność okołooperacyjna, w grupie chorych operowanych w trybie pilnym jest bardzo wysoka. U chorych z tętniakiem nie pękniętym szacowana jest na 18% [11, 13], zaś u chorych z tętniakiem pękniętym na 9-83% [12, 14, 15, 16, 17, 18, 19]. Najniższa śmiertelność występuje wśród chorych leczonych techniką wewnątrznaczyniową.
Analiza czynników ryzyka zgonu chorych z pękniętym TAB wykazała małą skuteczność leczenia w grupie chorych z przebytym udarem mózgu i chorobą niedokrwienną serca, w grupie chorych z dwukrotnie przebytym zawałem mięśnia sercowego i w grupie chorych reanimowanych z zaawansowaną chorobą niedokrwienną serca. Czynniki te wydają się mieć największe znaczenie prognostyczne dla efektywności działań operacyjnych [17].
Najczęstszymi przyczynami zgonu w grupie chorych z pękniętym TAB są wstrząs krwotoczny, ostra niewydolność nerek i zawał mięśnia sercowego.

Powikłania pooperacyjne
Pooperacyjne powikłania operacji TAB wykonywanych w trybie pilnym są podobne do powikłań obserwowanych po operacjach planowych.

PODSUMOWANIE
Mimo dynamicznego rozwoju chirurgii, wyniki leczenia chorych z pękniętym, ‘objawowym’, czy zakażonym TAB nie są zadowalające. Operacje tętniaków wykonywane w trybie pilnym są trudne technicznie, a ciężki stan ogólny chorych skutkuje bardzo wysoką śmiertelnością okołooperacyjną. Dowodzi to zasadności prowadzenia badań przesiewowych celem wczesnego wykrywania TAB oraz operowania chorych z grupy wysokiego ryzyka w trybie planowym.

Piśmiennictwo
1. Reitsma JB, Pleumeekers HJ, Hoes AW, Kleijnen J, de Groot RM, Jacobs MJ, Grobbee DE, Tijssen JG: Increasing incidence of aneurysms of the abdominal aorta in The Netherlands. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996, 12: 446-51
2. Gutowski P, Szumiłowicz G, Wiernicka J, Falkowski A: Jak szybko powiększają się tętniaki aorty brzusznej. Wiad Lek. 1997, 50 (supl.1): 15-18
3. Craig SR, Wilson RG, Walker AJ, Murie JA: Abdominal aortic aneurysm: still missing the message. Br J Surg. 1993, 80: 450-52
4. Noel AA, Gloviczki P, Cherry KJ Jr, Bower TC, Panneton JM, Mozes GI, Harmsen WS, Jenkins GD, Hallett JW Jr.: Ruptured abdominal aortic aneurysms: the excessive mortality rate of conventional repair. J Vasc Surg. 2001, 34: 41-46
5. Nevitt MP, Ballard DJ, Hallett JW Jr.: Prognosis of abdominal aortic aneurysms. A population-based study. N Engl J Med. 1989, 321: 1009-14
6. Cronenwett JL., Murphy TF, Zelenock GB, Whitehouse WM Jr, Lindenauer SM, Graham LM, Quint LE, Silver TM, Stanley JC: Actuarial analysis of variables associated with rupture of small abdominal aortic aneurysms. Surgery 1985, 98: 472-83
7. Greenhalgh RM, Forbes JF, Fowkes FG, Powel JT, Ruckley CV, Brady AR, Brown LC, Thompson SG: Early elective open surgical repair of small abdominal aortic aneurysms is not recommended: results of the UK Small Aneurysm Trial. Steering Committee. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1998, 16: 462 – 64
8. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, Hiratzka LF, Murphy WRC., Olin JW, Puschett JB, Rosenfield KA, Sacks D, Stanley JC, Taylor LM, White CJ, White J, White RA: ACC / AHA 2005 Practice Guideliness for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): A Collaborative Report from the American Association for Vascular Surgery / Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC / AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006, 113: e463-e654
9. Estes JE: Abdominal aortic aneurysm; a study of one hundred and two cases. Circulation 1950, 2: 258-64
10. Szilagyi DE, Elliott JP, Smith RF: Clinical fate of the patient with asymptomatic abdominal aortic aneurysm and unfit for surgical treatment. Arch Surg. 1972, 104: 600 – 06
11. Sołtysiak A (red.): Tętniaki aorty brzusznej. Drukarnia Wydawnictw Naukowych Łódź 2000
12. Mackiewicz Z, Molski S, Jundziłł W, Lichota W: Pęknięty tętniak aorty brzusznej. Wiad Lek. 1997, 50 (supl.1): 5-9
13. Haug ES, Romundstad P, Aadahl P, Myhre HO: Emergency non-ruptured abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004, 28: 612-18
14. Pfeiffer T, Reiher L, Grabitz K, Sandmann W: Results of conventional surgical therapy of abdominal aortic aneurysms since the beginning of the "endovascular era”. Chirurg. 2000, 71: 72-79
15. Hallin A, Bergqvist D, Holmberg L: Literature review of surgical management of abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001, 22: 197-204
16. Vukobratov V, Pfau J, Horvat Z, Obradović J, Kaćanski M, Vucaj V: Results of surgical reatment of ruptured abdominal aortic aneurysms. Med Pregl. 1997, 50: 380-83
17. Ziaja K, Samorodny J, Zaniewski M, Markiel Z, Kostyra J, Urbanek T, Zejc D: Analiza czynników ryzyka zgonu u chorych z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej. Wiad Lek. 1997, 50 (Supl.1): 10-14
18. Hinchliffe RJ, Braithwaite BD, Hopkinson BR: The endovascular management of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003, 25: 191-201
19. Visser JJ, van Sambeek MR, Hamza TH, Hunink MG, Bosch JL: Ruptured Abdominal Aneurysms: Endovascular versus Open Surgery Systematic Review. Radiology 2007, 245: 122-29



PUBLIKACJA PRACY:
Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej. Oficyna Wydawnicza Akademii Medycznej w Warszawie 2007.

PREZENTACJA PRACY:
I Czwartek Chirurgiczny – Studencka Konferencja Naukowo-Szkoleniowa.
Warszawa, 8 listopada 2007.
http://czwartkichirurgiczne.wum.edu.pl